特種設備作業(yè)人員考核申請表（樣表）

1、特種設備作業(yè)人員考核申請表（樣表）特種設備作業(yè)人員考核申請表（樣表）姓名姓名性別性別通信地址通信地址市縣（區(qū)）縣（區(qū)）街道街道學歷學歷（見注釋4）郵政編碼郵政編碼身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話（照片）（照片）考核作業(yè)種類考核作業(yè)種類（見附表1）考核作業(yè)項目（代號）考核作業(yè)項目（代號）（見附表1）開票信息（單位名稱）開票信息（單位名稱）（見注釋6、7）開票信息（稅號）開票信息（稅號）（見注釋6、7）開票信息（地址、電話）開票信息（地址、

2、電話）（見注釋6、7）開戶行及賬號開戶行及賬號（見注釋6、7）是否委托考試機構(gòu)申請辦理領證手續(xù)：是否委托考試機構(gòu)申請辦理領證手續(xù)：√是□否工作工作簡歷簡歷年月至月至年月，在月，在公司從事公司從事項目工項目工作（與作業(yè)種類和項目一致）作（與作業(yè)種類和項目一致）。安全教安全教育培訓育培訓和實習和實習情況情況年月日至日至年月日，參加了日，參加了組織的安全教育組織的安全教育和培訓。和培訓。年月日至日至年月日，在日，在單位參加了單位參加了項目的實

3、習，并具有目的實習，并具有3個月以上申請項目的實習經(jīng)歷。個月以上申請項目的實習經(jīng)歷。相關相關資料資料□身份證復印件身份證復印件2份□照片（近期照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，寸，正面、免冠、白底彩色照片，3張）張）□畢業(yè)證復印件畢業(yè)證復印件2份或?qū)W歷證明原件及復印件各一份份或?qū)W歷證明原件及復印件各一份□安全教育和培訓證明原件及復印件各安全教育和培訓證明原件及復印件各1份□實習證明原件及復印件各實習證明原件及復印件各1份□醫(yī)院出

4、具的含有矯正視力正常、無色盲等內(nèi)容的本年度體檢報告原件及復印件各醫(yī)院出具的含有矯正視力正常、無色盲等內(nèi)容的本年度體檢報告原件及復印件各1份（適用于鍋爐水處理作業(yè)人員）（適用于鍋爐水處理作業(yè)人員）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責。聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責。申請人申請人（簽字）：（簽字）：年月日注：注：1、此表一式兩份，內(nèi)容應填寫整齊、規(guī)范并打印，手寫不予受理（申請人簽字除外）、此表一式兩份，內(nèi)容應填

5、寫整齊、規(guī)范并打印，手寫不予受理（申請人簽字除外）。2、“安全教育和培訓證明、實習證明安全教育和培訓證明、實習證明”由用人單位、專業(yè)培訓機構(gòu)或者實習單位提供。由用人單位、專業(yè)培訓機構(gòu)或者實習單位提供。3、所提供的相關資料應使用、所提供的相關資料應使用A4A4紙。紙。4、學歷要求：特種設備相關管理：、學歷要求：特種設備相關管理：A4A4、A5A5、A8A8要求高中以上學歷，要求高中以上學歷，A3A3要求大專以上學歷；要求大專以上學歷；鍋爐

6、作業(yè)：鍋爐作業(yè)：G1G1要求初中以上學歷；要求初中以上學歷；G2G2、G3G3、G4G4、G5G5要求高中以上學歷。要求高中以上學歷。其它作業(yè)項目勻要求初中以上學歷其它作業(yè)項目勻要求初中以上學歷5、下載地址：、下載地址：咨詢電話：咨詢電話：577025957702596、所開發(fā)票為、所開發(fā)票為“河北增值稅普通發(fā)票河北增值稅普通發(fā)票”申請人需提供購買方開票信息：名稱、納稅人識別號、地址電話、開戶申請人需提供購買方開票信息：名稱、納稅人識別

7、號、地址電話、開戶行及賬號。行及賬號。7、開票為個人的申請人，表內(nèi)、開票為個人的申請人，表內(nèi)“開票信息開票信息”不必填寫不必填寫實習證明同志于同志于年月日至日至年月日在我單位實習。日在我單位實習。該同志的實習職位是該同志的實習職位是。實習期間該同志工作認真，能夠向。實習期間該同志工作認真，能夠向富有經(jīng)驗的持證人員虛心請教，努力學習本崗位特種設備作業(yè)技富有經(jīng)驗的持證人員虛心請教，努力學習本崗位特種設備作業(yè)技能。同時，該同志嚴格遵守我公司的