特種設備作業(yè)人員復審申請表

1、特種設備作業(yè)人員考試申請表特種設備作業(yè)人員考試申請表申請人姓名申請人姓名性別性別通訊地址通訊地址文化程度文化程度郵政編碼郵政編碼身份證號身份證號聯系電話聯系電話相片相片申請考核申請考核作業(yè)種類作業(yè)種類申請考核申請考核作業(yè)項目作業(yè)項目類別：類別：級別：級別：用人單位用人單位單位聯系人單位聯系人單位地址單位地址聯系電話聯系電話是否委托考試機構辦理取證手續(xù)：是否委托考試機構辦理取證手續(xù)：□是□是□否□否工作簡歷工作簡歷培訓情況培訓情況用人單位

2、用人單位意見（注）意見（注）(公章公章)年月日相關材料相關材料□身份證（復印件，□身份證（復印件，1份）份）□1寸正面免冠相片（寸正面免冠相片（4張）張）□畢業(yè)證書（復印件）或者學歷證明（□畢業(yè)證書（復印件）或者學歷證明（1份）份）□其他□其他聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。申請人（簽字）：申請人（簽字）：日期：日期：注：用人單位應當明確申請人身體狀況能

3、夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要，經過安注：用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要，經過安全教育和培訓，有全教育和培訓，有3個月以上申請項目的實習經歷。此表格必須用碳素墨水筆填寫。個月以上申請項目的實習經歷。此表格必須用碳素墨水筆填寫。特種設備作業(yè)人員考試申請表特種設備作業(yè)人員考試申請表申請人姓名申請人姓名性別性別通訊地址通訊地址文化程度文化程度郵政編碼郵政編碼身份證號身份證號聯系電話聯系電話相片相片申請考核申請考

4、核作業(yè)種類作業(yè)種類申請考核申請考核作業(yè)項目作業(yè)項目類別：類別：級別：級別：用人單位用人單位單位聯系人單位聯系人單位地址單位地址聯系電話聯系電話是否委托考試機構辦理取證手續(xù)：是否委托考試機構辦理取證手續(xù)：□是□是□否□否工作簡歷工作簡歷培訓情況培訓情況用人單位用人單位意見（注）意見（注）(公章公章)年月日相關材料相關材料□身份證（復印件，□身份證（復印件，1份）份）□1寸正面免冠相片（寸正面免冠相片（4張）張）□畢業(yè)證書（復印件）或者學歷

5、證明（□畢業(yè)證書（復印件）或者學歷證明（1份）份）□其他□其他聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。申請人（簽字）：申請人（簽字）：日期：日期：注：用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要，經過安注：用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要，經過安全教育和培訓，有全教育和培訓，有3個月以上申請項目的實習經歷。此表格必