醫(yī)師診斷指南 - eva air global

1、TC3660C051診斷書MedicalInfmationSheet(航空公司用欄)由醫(yī)師填寫請回答此列所有問題請以?標(biāo)示正確選項此資料必須送到(航空公司指定辦事處)MEDA01旅客(患者)姓名：年齡：性別：男?女?姓名：地址：MEDA02醫(yī)師聯(lián)絡(luò)電話醫(yī)院：手機(jī)：自宅：病名及詳細(xì)癥狀MEDA03手術(shù)日期年月日診斷日期年月日MEDA04請醫(yī)師研判病患之病況是否適合此次旅程否?是??請詳述MEDA05是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病否?是?

2、?請詳述MEDA06病患的身體或精神狀況可能會導(dǎo)致其他旅客的困擾或不便否?是??請詳述MEDA07病患能否在必要時坐在豎直椅背之座位上否?是?MEDA08病患在機(jī)艙內(nèi)能否照顧自己，如用餐、盥洗室使用等是?否??請詳述必要之協(xié)助MEDA09如需有人護(hù)送，所作之安排是否充分適任是?否??如否請詳述需要何種護(hù)送方式MEDA10是否需要購買長榮航空所提供的氧氣筒否?是??請回答右列項目氧氣流量(LMIN)：2LMIN?4LMIN?是否需要持續(xù)使

3、用是?否?MEDA11病患是否使用自行提供的可攜帶製氧機(jī)否?是??請回答右列項目電池數(shù)量：請詳讀注意事項TC3660C053醫(yī)師診斷指南醫(yī)師診斷指南1.請留意下列四項機(jī)艙內(nèi)之環(huán)境，以為診斷病患是否適合飛行旅行時之參考資料。(1)氧氣較地面稀薄。(2)艙內(nèi)氣壓較地面微低。(3)會輕度搖動及振動。(4)病患周圍有其他乘客。2.通常，病患有下述之情況將不適合空中旅行。(1)嚴(yán)重心臟病如嚴(yán)重心臟衰竭、致發(fā)紺的心臟病，或心肌梗塞。﹝通常心臟病發(fā)作

4、6週內(nèi)不適合空中旅行﹞。(2)出生7天內(nèi)之嬰兒。(3)距預(yù)產(chǎn)期412週之孕婦﹝須有由醫(yī)師於7天內(nèi)簽署之適航證明再作評估﹞。(4)血紅素低於正常值50%(8gdl)以下之貧血患者。(5)嚴(yán)重中耳炎併耳咽管阻塞者。(6)曾患自發(fā)性氣胸或最近接受充氣腦室攝影檢查者。(7)縱隔腔腫瘤、巨大赫尼亞、腸阻塞、頭部受傷併腦壓上升或臚骨骨折，顎骨骨折接受上下顎間固定術(shù)者。(8)對他人或自己有傷害之虞之精神異常、酒精及藥物中毒。(9)手術(shù)或生產(chǎn)尚未完全康

5、復(fù)者。(10)患脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痺）未滿三十天或患延髓部灰質(zhì)炎者。(11)感染或懷疑感染下列疾?。夯魜y、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、痢疾、天花、猩紅熱、白喉、鼠疫、流行性腦膜腦炎、日本腦炎、結(jié)核病(開放性)及其他流行病。(12)患有傳染性或會引起他人不愉快之皮膚病患者。(13)嚴(yán)重之喀血、吐血、血便、嘔吐或因病呻吟者?？蓴y帶製氧機(jī)注意事項：可攜帶製氧機(jī)注意事項：1.該項設(shè)備是美國聯(lián)邦航空總署(FAA)所核準(zhǔn)，且符合RTCADO160，Se