申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書-三鄉(xiāng)

1、1附件5：申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)及財(cái)產(chǎn)狀況申報(bào)表和聲明書（授權(quán)書）三鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（社區(qū)）1救助類別□最低生活保障□重特大疾病醫(yī)療救助□臨時(shí)困難救助□低收入救助□特困供養(yǎng)（三無、五保）□其它﹡請(qǐng)?jiān)谇靶】騼?nèi)勾選2家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地3家庭收入信息■就業(yè)所獲得的收入就業(yè)者姓名過去（一年半年平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收

2、入元就業(yè)者姓名過去（一年半年平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入元就業(yè)者姓名過去（一年半年平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入元就業(yè)者姓名過去（一年半年平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入元■經(jīng)營凈收入經(jīng)營者姓名過去（一年半年平均每月）收益元■退休金領(lǐng)取人姓名過去（一年半年平均每月）元3■現(xiàn)金元■股票總市值元賬戶持有人姓名總市值元賬戶持有人姓名■基金等有價(jià)證券總市值元賬戶持有人姓名總市值元賬戶持有人姓名■銀行儲(chǔ)蓄金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名

3、銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)■公積金繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元■房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■車輛行駛證持有人品牌型號(hào)購置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元行駛證持有人品牌型號(hào)購置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元■商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名每月年繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元