申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書

1、申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書.（區(qū)縣）（區(qū)縣）（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）村（居）委會(huì)村（居）委會(huì)1、救助類別□城市低保□農(nóng)村低?！醭鞘猩罾щy補(bǔ)助□農(nóng)村生活困難補(bǔ)助□城市低收入□農(nóng)村低收入□農(nóng)村五保□城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象□農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象□農(nóng)村退伍老兵□軍退人員□高齡老人□殘疾人□孤兒☆請(qǐng)?jiān)谇靶】騼?nèi)勾選2、家庭基本情況家庭成員基本情況姓名與申請(qǐng)人（持證人）關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、

2、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人基本情況姓名與申請(qǐng)人（持證人）關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地3、家庭收入信息■現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入就業(yè)者姓名平均每月工資及獎(jiǎng)金、津貼元就業(yè)者姓名平均每月工資及獎(jiǎng)金、津貼元■經(jīng)營(yíng)凈收入經(jīng)營(yíng)者姓名平均每月收益元■退休金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■養(yǎng)老保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名平均每月元■獲得贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)費(fèi)平均每月元■農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入家庭上一年總計(jì)收入元■村集體

3、分紅等收入家庭上一年總計(jì)收入元■其它需要登記的收入元4、家庭財(cái)產(chǎn)信息■現(xiàn)金元■股票總市值元賬戶持有人姓名.總市值元賬戶持有人姓名.■基金等有價(jià)證劵總市值元賬戶持有人姓名.總市值元賬戶持有人姓名.■銀行儲(chǔ)蓄金額元戶名銀行名稱賬號(hào).金額元戶名銀行名稱賬號(hào).■公積金繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元■房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租(每月收益元)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租(每月收益元)■車輛行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間現(xiàn)估

4、價(jià)元行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元■商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元■其它需要登記的貴重財(cái)產(chǎn)及價(jià)值.5、聲明及授權(quán)聲明書（授權(quán)書)本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請(qǐng)或停止享受社會(huì)救助，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動(dòng)，本人或本人家庭成員將向當(dāng)?shù)孛裾块T社會(huì)救助管理機(jī)構(gòu)主動(dòng)報(bào)告。同意北京市民政局和本人所提出申請(qǐng)的區(qū)縣民政局向所有涉及到本

5、人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門或機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)本人家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供給北京市民政局或本人所提出申請(qǐng)的區(qū)縣民政局。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字：1.姓名（指模）聯(lián)系方式.2.姓名（指模）聯(lián)系方式.3.姓名（指模）聯(lián)系方式.4.姓名（指模）聯(lián)系方式.5.姓名（指模）聯(lián)系方式.6.姓名（指模）聯(lián)系方式.入戶核對(duì)工作人員簽字：1.2..年月日備注:家庭成員為無民事行為能