彩超在婦科方面的運(yùn)用

1、彩超在婦科方面的運(yùn)用,彩超的定義,彩色多普勒血流顯像簡(jiǎn)稱彩超（CDFI），主要反映檢查部位的血流信息（血流有無(wú)、多少、分布、血流參數(shù)） 血流有無(wú)多少分布——彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)——頻譜多普勒,未見(jiàn)、可見(jiàn) 少許、較豐富、豐富 周邊、內(nèi)部 點(diǎn)狀、棒狀、條狀、粗大,RI 阻力指數(shù),子宮動(dòng)脈,顯示近100%（TVS），但最好在月經(jīng)周期后半期檢測(cè)，此時(shí)

2、子宮動(dòng)脈血流較敏感，檢出率更高常用RI，可隨年齡、生殖狀態(tài)和月經(jīng)周期而變化正常RI平均0.85±0.07 月經(jīng)期、分泌晚期——阻力較高； 分泌早、中期——阻力減低； 增殖期——阻力中間值 絕經(jīng)后——阻力較高,正常子宮動(dòng)脈血流圖,（三） CDFI顯像,卵巢動(dòng)脈,部分可顯示卵巢動(dòng)脈頻譜與子宮動(dòng)脈頻譜相似RI隨月經(jīng)周期改變，RI可以小于0.5，黃體期血流豐富，黃體后期血流阻力增加 9天前無(wú)舒張期血流

3、 9-21天出現(xiàn)舒張期血流逐漸增多 21天達(dá)最高,價(jià)值,增加了血流信息，為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動(dòng)力學(xué)及血流形態(tài)學(xué)方面的信息彩超儀器性能更好，穿透力更強(qiáng)，圖像分辨率更高,應(yīng)用,妊娠：宮外孕（輸卵管/切口/宮頸），難免流產(chǎn)，宮內(nèi)殘留物腫瘤：肌瘤、腺肌瘤/癥、子宮卵巢惡性腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤炎癥：炎性包塊其他：盆腔靜脈淤血、息肉、不孕癥,宮外孕,典型的宮外孕只有20%,B超附件區(qū)不能探及典型孕囊甚至包

4、塊回聲，有時(shí)僅表現(xiàn)為局部膨大的輸卵管回聲←易誤診漏診,彩超臨床上高度懷疑宮外孕時(shí)，子宮內(nèi)膜的“三線樣”改變可為診斷宮外孕提供一定的依據(jù) 。輸卵管環(huán)”被認(rèn)為是早期UTP特征性表現(xiàn) ，尚有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為“輸卵管環(huán)”的滋養(yǎng)動(dòng)脈RI值小于0.37或大于0.7，在診斷UTP中均有100％的特異性和100％的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 。,切口妊娠,二維聲像圖表現(xiàn)為: (1)單純?cè)心倚汀?2)不均質(zhì)團(tuán)塊型。單純用黑白B超無(wú)法確診切口妊娠,彩色多普勒聲像圖

5、:妊娠物周邊血流豐富且來(lái)自前壁肌層，依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同血流表現(xiàn)不同。可監(jiān)測(cè)到滋養(yǎng)層異型頻譜，孕囊周邊出現(xiàn)環(huán)狀低阻血流。,※由于彩色多普勒超聲的啟用,對(duì)切口妊娠的診斷,符合率可達(dá)93.5 % .,宮頸妊娠,二維聲像圖表現(xiàn)為：①子宮腔內(nèi)可有積血，無(wú)妊娠產(chǎn)物；空宮腔,內(nèi)膜增厚;②宮頸明顯增大，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不均勻區(qū)域或胚囊胚芽 ③宮頸內(nèi)口關(guān)閉。,彩色多普勒超聲:①宮頸管膨脹,其內(nèi)回聲紊亂處顯示豐富的彩色血流頻譜及孕囊結(jié)

6、構(gòu), ②彩色多普勒超聲于宮頸胚胎著床處顯示豐富的血流信號(hào)，并可監(jiān)測(cè)到滋養(yǎng)層異型頻譜，宮頸妊娠時(shí)孕囊周邊出現(xiàn)環(huán)狀低阻血流，有助于宮頸妊娠的診斷,③可探出滋養(yǎng)層浸潤(rùn)到宮頸間質(zhì)的情況以及子宮動(dòng)脈的位置,頸管血流宮頸妊娠的妊娠囊在宮頸處張力好,呈圓型或橢圓型,無(wú)血流者為脫落的妊娠囊。,※可鑒別是否宮體妊娠難免流產(chǎn)移至宮頸之孕囊, 單純應(yīng)用二維超聲有時(shí)無(wú)法鑒別。由于彩色多普勒超聲的啟用,對(duì)宮頸妊娠的早期診斷,符合率可達(dá)90 % .,間質(zhì)部妊

7、娠,子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)宮底部膨隆，其內(nèi)可見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)包塊，與宮腔不相通，圍繞的肌層不完全，彩色多普勒顯示妊娠囊周圍血流較豐富。,人流術(shù)后宮內(nèi)殘留,經(jīng)陰道超聲結(jié)合CDFI應(yīng)作為宮內(nèi)殘留物診斷的首選檢查方法,B超征象：團(tuán)塊狀、條索狀、斑塊狀、散花狀、海綿狀。共有三類型。（1）高回聲型：宮內(nèi)不均質(zhì)高回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)不規(guī)則。（2）低回聲型  宮內(nèi)不均質(zhì)低回聲，邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則。（3）混合型：宮內(nèi)強(qiáng)弱不均混合型回聲

8、，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)單純應(yīng)用黑白B超診斷宮內(nèi)殘留容易出現(xiàn)漏診及假陽(yáng)性和誤診,CDFI: 異?；芈晥F(tuán)塊或其周圍見(jiàn)到局灶性彩色血流信號(hào)，呈點(diǎn)狀、短棒狀、條狀，并測(cè)得低阻力頻譜 ，常RI<0.6 。特征性血流是出現(xiàn)典型滋養(yǎng)細(xì)胞血流，頻譜包絡(luò)線毛糙，RI〈0.5。有文獻(xiàn)指出經(jīng)陰道彩超診斷宮內(nèi)殘留物符合率92.9%——95.9%，甚至高達(dá)100%,子宮肌瘤與子宮腺肌癥,臨床上子宮肌瘤可以摘除而腺肌癥不能子宮肌瘤的周邊可見(jiàn)環(huán)狀或半

9、環(huán)狀血流的特征與子宮腺肌癥子宮肌層內(nèi)血流稀少及子宮動(dòng)脈阻力相對(duì)增高是二者鑒別診斷的要點(diǎn)。,子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌按其病灶大小、范圍、浸潤(rùn)深度不等，病灶內(nèi)可出現(xiàn)高速低阻血流。子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)期前后的婦女，近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。其聲像圖中，子宮內(nèi)膜異常增厚具有重要診斷價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜厚度為5mm作為絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的診斷臨界值較為合適。應(yīng)用CDFI顯示子宮動(dòng)脈、肌層及宮腔內(nèi)病灶的血供情況，并用脈沖多普勒(P

10、W)技術(shù)顯示多普勒血流頻譜，分析頻譜特點(diǎn)并計(jì)算RI、PI值，再與二維圖像結(jié)合判斷病灶浸潤(rùn)深度。CDFI特征為早期病變子宮肌層內(nèi)血管呈稀疏星點(diǎn)狀，淺肌層浸潤(rùn)時(shí)血管分布呈網(wǎng)狀，深肌層浸潤(rùn)時(shí)血管分布呈彩球狀。PW顯示子宮動(dòng)脈舒張期血流相對(duì)增多，RI下降，瘤灶內(nèi)可檢出豐富的高速低阻血流。這表明子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)越深，血供越豐富、流速越快、血流阻力指數(shù)越低。,宮頸癌,正常的宮頸組織內(nèi)血流信號(hào)較少宮頸癌早期病灶較小。宮頸大小、形態(tài)、宮頸管梭形結(jié)構(gòu)

11、仍正常，無(wú)論是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)診斷意義不大，此時(shí)經(jīng)陰道彩超檢查可有助于判斷病變范圍宮頸癌時(shí)宮頸腫塊內(nèi)部血流信號(hào)增多，呈散在條狀、分支狀，可記錄到低阻力型頻譜，RI<0.4,宮頸癌彩色多普勒超聲表現(xiàn)：,,卵巢惡性腫瘤,卵巢惡性腫瘤，其實(shí)質(zhì)部分血流豐富，可見(jiàn)搏動(dòng)性血流，RI常小于0.4。Kurjak等應(yīng)用TVS-CDFI對(duì)卵巢腫瘤根據(jù)血流阻力指數(shù)(RI)，血流出現(xiàn)的部位(周邊、中心、間隔)與分布(無(wú)血管型，規(guī)則分散型、隨機(jī)

12、分散型)等提出新的評(píng)分系統(tǒng)。其研究認(rèn)為，位于腫瘤周邊呈規(guī)則分布、RI＞0.4的血流與良性腫瘤相關(guān)。位于中心、間隔和乳頭狀突起呈彌散分布、RI＜0.4的血流與惡性腫瘤高度相關(guān)。一般認(rèn)為低阻力血流(RI＜0.4，PI＜1.0)提示為惡性損害，診斷敏感性97.3%，特異性100%。腫瘤良惡性鑒別率99.4%，較單用灰階超聲診斷率高。,卵巢惡性腫瘤,國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道：卵巢癌與良性卵巢腫瘤的動(dòng)脈顯示率分別為81.42％，42.18％，血管分布類型卵

13、巢癌以中央型為主占39％，良性卵巢腫瘤以外圍型為主占93％，卵巢癌組搏動(dòng)指數(shù) (0.71±0.05)、阻力指數(shù)(0.31±0.15)，,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷在二維圖像的基礎(chǔ)上增加了血流信息的觀察，CDFI可見(jiàn)腫瘤內(nèi)血供豐富，多為搏動(dòng)性動(dòng)脈頻譜，RI常小于0.4，同時(shí)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)也降低，結(jié)合血、尿HCG檢查更具有特異性診斷價(jià)值。,輸卵管炎性疾病的診斷,經(jīng)陰道彩色多普勒的應(yīng)用，增加了血流動(dòng)力學(xué)的信息，能

14、清楚顯示輸卵管炎性疾病的包塊大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍臟器的關(guān)系，更有助于對(duì)腫塊的定性診斷。有人對(duì)102例輸卵管炎性疾病患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，符合率97.1％。,不孕癥的診斷應(yīng)用,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能對(duì)具有周期性月經(jīng)史的婦女實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增殖期變化、排卵期子宮螺旋動(dòng)脈血流阻力指數(shù)，可指導(dǎo)臨床分析不孕原因，在不孕癥治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。,不孕癥,卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增殖期變化、排卵期子宮螺旋動(dòng)脈血流阻力指數(shù)

15、三者之間與受孕密切相關(guān),多囊卵巢綜合征(PCOS),雙側(cè)卵巢均勻增大或正常，在卵巢表面見(jiàn)一強(qiáng)回聲厚膜包繞，其內(nèi)面見(jiàn)多個(gè)直徑﹤O.8mm的卵泡，沿卵巢包膜下呈車輪狀排列，卵巢中央為回聲增強(qiáng)的間質(zhì)組織。其卵巢動(dòng)脈的血流表現(xiàn)為：在卵巢間質(zhì)部見(jiàn)較大的血管呈“V”形分布，頻譜表現(xiàn)為收縮期上升快下降慢，波峰圓鈍的高速低阻波形。,盆腔血管疾病的超聲診斷,盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome）由多種原因引起的盆腔靜脈血管

16、充血、擴(kuò)張和淤血所致的綜合征，是引起婦科慢性疼痛的重要原因之一。病因:早婚、早育、孕產(chǎn)頻繁、人流、分娩創(chuàng)傷、長(zhǎng)期便秘、長(zhǎng)期站立工作或負(fù)重勞動(dòng)過(guò)度等。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為慢性彌漫性持續(xù)性下腹墜痛、腰骶部疼痛、性交痛、痛經(jīng)；外陰、陰道脹痛；月經(jīng)紊亂；白帶過(guò)多等；另外還可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。自覺(jué)癥狀往往與體征和客觀檢查不相符合，易與慢性盆腔炎等疾病相混淆，常被診斷為神經(jīng)官能癥。,超聲表現(xiàn)： 二維超聲：后位子宮，子

17、宮稍大或大小形態(tài)正常，肌層回聲均勻或稍不均勻；宮旁顯示管道狀、串珠狀、麻花狀低或無(wú)回聲區(qū)，經(jīng)陰道超聲顯示其內(nèi)云霧狀回聲，呈沸水樣滾動(dòng)；可測(cè)出管道內(nèi)徑增寬，常大于1cm，嚴(yán)重者可大于2cm。隨著彩色多普勒技術(shù)的應(yīng)用，超聲對(duì)該疾病的診斷有了很大的提高。 彩超：宮旁可見(jiàn)增粗條狀或斑片狀紅、藍(lán)相間的血流信號(hào)，呈湖泊狀，大多數(shù)為靜脈性頻譜；子宮和卵巢內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)增多的靜脈血流。,圖1-3 盆腔淤血靜脈擴(kuò)張聲像與彩超表現(xiàn),圖1,圖2,圖3,宮腔

18、內(nèi)良性病變的診斷,宮腔內(nèi)良性病變主要包括子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜過(guò)度增生、宮腔內(nèi)殘留物。 子宮內(nèi)膜息肉：形態(tài)規(guī)則，回聲偏低，邊界與宮壁間界限清晰，并可見(jiàn)一細(xì)蒂與宮壁相連，CDFI有時(shí)可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。 子宮粘膜下肌瘤：形態(tài)規(guī)則，回聲偏低，子宮內(nèi)膜的某一部分突入宮腔并形成瘤體，基底部較寬，CDFI有時(shí)可見(jiàn)低速高阻的血流信號(hào)。 子宮內(nèi)膜過(guò)度增生：形態(tài)規(guī)則，回聲增強(qiáng)，與宮壁界限清晰，CDFI無(wú)血流信號(hào) 宮腔殘留物

19、機(jī)化：形態(tài)不規(guī)則，回聲增強(qiáng)，與宮壁界限清，CDFI無(wú)血流信號(hào)。,超聲新進(jìn)展,彩色多普勒能量圖經(jīng)陰道的三維超聲婦科超聲造影介入性超聲在婦科的應(yīng)用,彩色多普勒能量圖,彩色多普勒能量圖　彩色多普勒能量圖因成像原理與普通CDFI不同，因而具有不受聲束與血流之間夾角影響、能探測(cè)到低速血流、無(wú)混疊現(xiàn)象、血流連續(xù)性好、信噪比高等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性為普通CDFI的3～5倍，因而對(duì)細(xì)小低速血流顯示更清晰，可在婦科疾病特別是婦科腫瘤的應(yīng)用方面發(fā)揮較大的作

20、用。,三維超聲成像,三維超聲成像目前有三種成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或稱斷面成像)。3D-US用于診斷子宮及卵巢疾病多采用多平面成像法，用于診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息，并可達(dá)到量化標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道三維超聲應(yīng)用于診斷先天性子宮畸形，其診斷正確率為100%，可與子宮輸卵管X線造影相媲美。利用3D-US測(cè)量子宮內(nèi)膜的容積，有助于對(duì)子宮內(nèi)膜的判斷，據(jù)報(bào)道以子宮內(nèi)膜容積大于13ml作為診斷內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感

21、性可達(dá)100%，特異性可達(dá)98.8%。利用該方法也可測(cè)量宮頸癌等的容積。此外，還有作者利用三維超聲測(cè)量卵泡的容積來(lái)判斷卵泡成熟與否以及三維超聲定位下卵泡穿刺吸取卵母細(xì)胞。,經(jīng)陰道的三維超聲,3D-US透明成像模式還可用于判斷宮腔內(nèi)節(jié)育器的形態(tài)、位置等信息，可直觀顯示宮內(nèi)節(jié)育器的立體形態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)宮內(nèi)節(jié)育器變形、移位或節(jié)育器嵌入子宮肌層的深度等方面具有一定的意義。3D-US不僅可對(duì)卵巢及其腫塊的外部形態(tài)，而且對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)如觀察乳頭狀突起、

22、囊壁特征、腫瘤包膜浸潤(rùn)程度等亦可顯示；同時(shí)可精確計(jì)算腫瘤或卵巢的容積，對(duì)評(píng)價(jià)藥物治療或放療后的療效能提供更詳盡的信息。,婦科超聲造影,常用的宮腔及輸卵管聲學(xué)造影劑有雙氧水、生理鹽水等?？捎糜谟^察宮腔內(nèi)內(nèi)膜及宮腔內(nèi)病變情況，也可同時(shí)了解雙側(cè)輸卵管通暢程度及周圍粘連情況，對(duì)某些盆腔腫塊與子宮與輸卵管的關(guān)系不清時(shí)也可提供幫助。,介入性超聲,在婦科疾病診斷方面，介入性超聲對(duì)部分盆腔腫塊可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，以明確腫塊性質(zhì)，或可在