眼科藥理及激素在眼科中合理使用

1、眼科藥理及激素在眼科合理使用,唐細蘭,一、眼科常用的給藥方式,●眼局部給藥：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠） 眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）●全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射,二、滴眼劑的藥動學與正確給藥,●結(jié)膜囊最大容納30μl液體 淚液7-9 μl 最多溶納20 μl藥液 滴眼液每滴平均39

2、 μl ●兩種滴眼液點眼的間隔：5min左右,滴　眼　間　隔,第二種滴眼藥,使用２種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔５分左右,５分,５分,,,第一種滴眼藥,,一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響,毛果蕓香堿濃度,滴　眼　順　序,?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時，眼膏排斥水溶性滴眼 藥，所以眼膏要后滴。?原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。,滴眼劑的成分（添加劑

3、）,,,,,主成分（藥物）等滲劑（氯化鈉）緩沖劑（pH值調(diào)整）：刺激性防腐劑（苯扎氯銨等）：安全性其他（抗氧化劑）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,滴眼液在眼表溶解的示意圖,單劑量包裝滴眼液,單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應超過4個星期，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。,眼局部用藥的全身吸收

4、眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收,結(jié)膜囊內(nèi)給藥,,全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜),,眼內(nèi)吸收(約10%),,非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜),,角膜途徑,,房水,,,,,眼組織,,,結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構和性質(zhì)、藥物的結(jié)構和性質(zhì)及滴眼液配方影響,●藥物在淚液中丟失的高峰時間：滴藥后頭幾分鐘。 80%滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收 不經(jīng)過首過代謝

5、 滴眼液的劑量應視為靜脈注射劑量●措施：滴眼后閉眼并壓淚點2~5min 增加藥物黏度,三、糖皮質(zhì)激素在眼科中合理使用,使用現(xiàn)狀分類主要藥理作用及適應癥作用機理常用藥物比較 合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案主要不良反應注意事項,（一）糖皮質(zhì)激素使用現(xiàn)狀,各科多種疾病治療上廣泛應用 不合理應用非常突出給患者的健康乃至生命造成重大影響 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則 避免或減

6、少不良反應 保障患者用藥安全 提高療效 降低醫(yī)藥費用,（二）腎上腺皮質(zhì)激素按生理效應分類,,,外層,球狀帶細胞分泌鹽皮質(zhì)激素醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等,影響水鹽代謝,,,中間層,束狀帶細胞分泌糖皮質(zhì)激素 氫化可的松、可的松等,影響糖蛋白質(zhì)代謝,,,內(nèi)層,網(wǎng)狀帶細胞分泌性激素 雄激素,分泌量大但活性低,,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松、氫化可的松,,,糖皮質(zhì)激素的分類,,外源性糖皮質(zhì)激

7、素潑尼松氫化潑尼松甲潑尼龍倍他米松地塞米松,,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,外源性糖皮質(zhì)激素,（三）糖皮質(zhì)激素生理作用,促進糖異生：升高血糖抑制蛋白質(zhì)合成，增加分解。抑制脂肪合成，增加分解。潴鈉排鉀（弱鹽皮質(zhì)激素作用） 生理劑量：對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官功能有重要的影響，是維持生命所必需。,糖皮質(zhì)激素藥理作用,抗炎：炎癥早期可改善紅腫痛熱癥狀，炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成。免疫抑制：抑

8、制吞噬細胞對抗原的吞噬和處理；使淋巴細胞破壞和解體等?？剐菘耍悍€(wěn)定溶酶體膜、減少心肌抑制因子形成（中毒性休克）。其他：刺激骨髓造血功能、提高CNS興奮性、增加胃酸和胃酶的分泌。,抗炎作用機理,20,神經(jīng)致敏組織充血水腫疼痛感增強,組織充血水腫組織損傷,,,NSAID,糖皮質(zhì)激素,抑制,（四）眼科適應癥,治療眼前段炎癥，如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎。葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病

9、眼科手術后,（五）常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較,注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計等效劑量以氫化可的松為標準計,眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物,（六）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案,品種選擇給藥劑量：潑尼松（強的松）為例 維持劑量： 2.5?15.0 mg/d 小劑量： 1.0 mg/kg/d 沖擊劑量： 甲潑尼龍7.5?30.0 mg/

10、kg/d 療程 沖擊治療： 3m,隔日療法,將每天維持量于當日晨8時一次頓服。隔日療法：將兩天的維持量于頭天晨8時一次頓服，次日休息。中效制劑：潑尼松（強的松）、潑尼松龍。先每日分次給藥，病情控制改維持量。適用需長期治療的疾病理由：激素分泌的晝夜節(jié)律性，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制小。,角膜移植術后 靜滴氫化可的松，口服潑尼松。 術后2周內(nèi)，1%濃度的糖皮質(zhì)激素

11、滴眼液 4～6次/d 。2周后改為低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，如0.02%氟米龍滴眼液4次/d維持，視病情至術后2～3個月停用白內(nèi)障術后 糖皮質(zhì)激素眼水滴眼約2周，以降低手術炎癥反應。炎癥消失的患者可縮短點藥時間。 0.1%氟米龍滴眼液、0.5%氯替潑諾滴眼液、0.1%地塞米松滴眼液青光眼術后 常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和（或）眼膏約4周抑制炎癥、瘢痕化。 前房反應較重者 球

12、旁注射曲安奈德40mg。視網(wǎng)膜扣帶術后 術后2～4周內(nèi)： 0.1%氟米龍滴眼液4次/d、0.5%氯替潑諾眼水 。術后球后一次注射地塞米松2.5 mg, 或曲安奈德0.5～1mg/kg等。 玻璃體手術后 術后球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德 0.5～1mg/kg。0.1%氟米龍眼水等 。,眼表急性炎癥和干眼急性細菌性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎腺病毒性結(jié)膜炎（急性期）低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素，癥狀控制

13、后即停藥（病變未累及角膜）急性變應性結(jié)膜炎 重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素，其原則為大劑量、短時間。 自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作 全身或局部使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,細菌性角膜潰瘍 一般不用，如病情控制，在足量有效抗生素治療下，可局部小劑量應用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應。角膜病毒感染 無角膜潰瘍的基質(zhì)或內(nèi)皮炎癥可使用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應

14、和血管形成。蠶食性角膜潰瘍 可局部大劑量、短時間使用糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后停藥 干眼 輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素 、中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者，可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素，炎癥控制后即停藥。,淺層鞏膜炎：0.1％氟米龍滴眼液，4次/d 鞏膜炎：潑尼松0.5～1.5 mg/kg/d，PO，病情穩(wěn)定1個月后可減量。嚴重后鞏膜炎：靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量1g/d，用藥3天

15、內(nèi)改口服潑尼松1～2mg/kg/d。,葡萄膜炎前葡萄膜炎：滴眼急性期1％醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松?；謴推?.1％氟米龍 。嚴重者結(jié)膜注射甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml 。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：潑尼松0.5～1 mg/kg/d，1～2周后逐漸減量，維持量數(shù)月。甲潑尼龍500mg/ｄx3 d,靜滴。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：口服潑尼松，0.5～1 mg?kg-1?d-1，治療1～2

16、周后逐漸減量，劑量較大時可每1～2周減10mg,劑量較小時每周減2.5～5mg，對于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量（成人每天15～20mg），維持劑量通常需要使用數(shù)月后，再逐漸減量。,視網(wǎng)膜疾病 ：全身用糖皮質(zhì)激素白塞綜合征、Vogt-小柳原田病、視網(wǎng)膜血管炎潑尼松龍，一般服用1 mg?kg-1?d-1。療程至少3～6個月，病情頑固的要持續(xù)１年或１年以上。視神經(jīng)炎發(fā)病8天內(nèi)給予甲潑尼龍靜脈注射 1g/ｄ (或250 m

17、g /6ｈ)，共3天，隨后給予潑尼松1 mg?kg-1?d-1，11天；之后很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。外傷性視神經(jīng)病變 （1）靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素：①于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時，以后5.4 mg?kg-1?h-1，靜脈滴注，用藥至23小時；24～48小時內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。②傷后

18、3天以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。 （2）口服潑尼松：1 mg?kg-1?d-1, 分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天。,（九）主要不良反應,眼部不良反應：傷口愈合遲緩 激素性青光眼、激素性白內(nèi)障誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染全身不良反應：醫(yī)源性庫欣綜合征誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍

19、，甚至造成消化道大出血或穿孔 高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成 高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥 肌無力、肌肉萎縮精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作兒童長期應用影響生長發(fā)育,糖皮質(zhì)激素抗炎和升高眼壓效力的比較,,,,主要并發(fā)癥: 激素誘發(fā)青光眼(Corticosteroid-induced glaucoma）,有關因素?激素品種 地塞米松 ? 潑尼松龍 ? 氟

20、米龍 ? 氫化可的松? 濃度：高 發(fā)生快? 用藥持續(xù)時間：4 - 6周發(fā)生,糖皮質(zhì)激素引起眼內(nèi)壓升高的原因,,抑制解聚酶釋放,,,粘多糖聚積,清理、吞噬抑制,增加房水排出阻力,抑制前列腺素合成,增加房水生成,眼壓升高,,,（七）注意事項,嚴格掌握適應癥，防止濫用全身長期用藥：補鉀鹽、抗酸藥、增加蛋白飲食、限鈉鹽攝入。 早晨6~8h qd或qod兒童糖皮質(zhì)激素的應用: 生長和發(fā)育的影響哺乳期婦女糖皮質(zhì)

21、激素的應用 : 生理量、維持量對嬰兒影響小妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應用: 慎用注意停藥反應和反跳現(xiàn)象：逐漸減量停藥真菌性角膜潰瘍、棘阿米巴角膜炎、角膜病毒感染并角膜潰瘍禁用。青光眼慎用。糖皮質(zhì)激素+抗感染藥物的復合制劑用于眼科手術后，減少炎癥反應、預防感染。療程不宜過長。,藥物相互作用,非甾體抗炎藥增加激素致潰瘍。增強對乙酰氨基酚的肝毒性。與碳酸酐酶抑制藥合用加重低血鉀。與阿托品長期合用，升高眼壓。與肝藥酶抑劑：西米替