羊膜在眼科手術(shù)中應(yīng)用及問題高桂平

1、羊膜相關(guān)眼科手術(shù)及問題,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 高桂平 主任醫(yī)師,1,翼狀胬肉,2,概述,翼狀胬肉又稱“胬肉攀睛”，是臨床上最為常見的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病之一，它是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的一種疾病，形似蟬翼，故被稱為“翼狀胬肉”。翼狀胬肉不僅可以引起眼部刺激癥狀、影響美觀，還會不同程度的影響視力,翼狀胬肉的高發(fā)人群為戶外工作者及生活在炎熱、日照時間長地區(qū)的人口；翼狀胬肉的患病率隨年齡的增長而增加，某

2、些患者有明顯的家族史，與性別無明顯的關(guān)系。主要與遺傳和環(huán)境有關(guān)，紫外線、風(fēng)沙、粉塵、干燥等都是影響發(fā)病的重要因素。,治療,手術(shù)切除是目前最為有效的治療手段之一，藥物只能緩解某些癥狀：翼狀胬肉單純切除術(shù)、轉(zhuǎn)移術(shù)胬肉切除+羊膜移植胬肉切除＋自體干細(xì)胞移植術(shù)胬肉切除+結(jié)膜移植,4,羊膜用于翼狀胬肉出現(xiàn)復(fù)發(fā)或張肉芽的情況的原因,復(fù)發(fā)的情況是多因素的，如手術(shù)大夫是否完全將胬肉切除干凈、術(shù)后護(hù)理情況、病人自身體征情況（如干眼癥、藥物的使用

3、等）即使使用新鮮羊膜或自體結(jié)膜移植，且手術(shù)質(zhì)量很高的情況下，也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象使用羊膜的目的是為了降低復(fù)發(fā)羊膜本身不可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，增加復(fù)發(fā)率強(qiáng)調(diào)翼狀胬肉切除的徹底性定義羊膜不是導(dǎo)致弩肉復(fù)發(fā)的原因，不可能是羊膜促進(jìn)了肉芽生長，導(dǎo)致弩肉復(fù)發(fā)病人個體體征原因術(shù)后護(hù)理原因手術(shù)方法的問題醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量（是否將弩肉清除干凈）羊膜使用問題（是否平鋪，排盡羊膜下積液，縫線是否牢固等）,5,角膜潰瘍,6,概述,多因細(xì)菌、病毒、真菌等感染所

4、致的眼部疾病。當(dāng)致病因素侵及角膜時，角膜緣血管網(wǎng)首先擴(kuò)張充血，稱為睫狀充血。炎癥滲出，白細(xì)胞侵入病變部位，引起上皮和基質(zhì)的混濁水腫，稱為角膜浸潤。若病情不能控制，浸潤繼續(xù)加重發(fā)生變性、壞死、組織脫落，便形成角膜潰瘍。浸潤基底部呈灰白色污穢，邊緣不清，若治療適當(dāng)，控制炎癥，潰瘍基底部及邊緣逐漸清潔，邊界清晰，周圍上皮再生，以后結(jié)締組織增生，形成深淺不同的瘢痕。分為：單純性角膜潰瘍，細(xì)菌性角膜潰瘍，病毒性角膜潰瘍，真菌性角膜潰瘍,7,治療

5、,角膜清創(chuàng)+羊膜植入術(shù):角膜化學(xué)傷、熱燒傷，角結(jié)膜創(chuàng)面的修復(fù),非感染性角膜潰瘍 手術(shù)要點(diǎn)： 缺損區(qū)壞死組織要清除干凈 周圍有殘存的正常上皮組織 與植入的羊膜相連接,羊膜與角膜或鞏膜間要貼附， 避免產(chǎn)生間隙 術(shù)后配戴軟鏡或硼帶包扎角膜清創(chuàng)+羊膜填充術(shù): 角膜潰瘍范圍不大且頻臨穿孔者（如單皰病毒性角膜炎、蠶蝕性角膜潰瘍）。常聯(lián)合羊膜移植、羊膜覆蓋同時進(jìn)行手術(shù) 手術(shù)要點(diǎn)： 用小片或多層羊膜填充在較深的角膜缺損區(qū)，

6、常聯(lián)合羊膜移植、羊膜覆蓋同時進(jìn)行手術(shù),一， 感染性角膜病變 徹底把病灶清除干凈的情況下用羊膜，臨床上用過的專家，反應(yīng)臨床效果很好二，角膜潰瘍中是否需要角膜接觸鏡？如需要是否每天要清洗？如何清洗？潰瘍面清創(chuàng)不干凈羊膜覆蓋后是否導(dǎo)致細(xì)菌在羊膜內(nèi)繼續(xù)感。羊膜作為一種生物膜，含有大量營養(yǎng)物質(zhì)，可能會有利于微生物的繁殖，因此治療角膜潰瘍時，必須以徹底清除壞死組織為前提。多層羊膜移植要防止層間積液，術(shù)后及時戴軟性接觸鏡1月左右。三， 在發(fā)現(xiàn)變態(tài)

7、反應(yīng)后，能否使用激素？何時用？四， 表淺的角膜潰瘍，羊膜移植可否促使?jié)兊男迯?fù)？五， 單庖病毒樹枝狀角膜炎，刮除上皮后能否覆蓋羊膜？,9,羊膜在角膜潰瘍中應(yīng)用的問題,10,10,酸鹼化學(xué)傷,,概論,化學(xué)物品的溶液，粉塵或氣體進(jìn)入或接觸眼內(nèi)，都可引起眼部損傷，統(tǒng)稱為化學(xué)性燒傷。多發(fā)生在化工廠、實驗室或施工場所。其中最多見的為酸性和鹼性燒傷。,11,致傷原因和特點(diǎn),酸性燒傷　 酸性物質(zhì)對蛋白質(zhì)有凝固作用。強(qiáng)酸能使組織蛋白凝固壞死，由于凝

8、固的蛋白不溶于水，形成一凝固層，能阻止酸性物質(zhì)繼續(xù)向深層滲透，因此組織損傷相對較輕。　　鹼性燒傷 鹼能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后能很快滲透擴(kuò)散到組織深層和眼內(nèi)，使細(xì)胞分解壞死。因此，鹼性燒傷的性質(zhì)與結(jié)果要比酸性燒傷嚴(yán)重得多。,臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥,輕度燒傷 眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮可有點(diǎn)狀脫落或水腫。無明顯并發(fā)癥，視力多不受影響。　　中度燒傷 眼瞼皮膚可起水皰或糜爛；結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片狀缺血壞死；角膜有明顯混濁水腫，上皮

9、層完全脫落，或形成一層白色凝固層。治愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。,重度燒傷 結(jié)膜出現(xiàn)廣泛的缺血性壞死，角膜全層混濁甚至呈瓷白色。出現(xiàn)角膜潰瘍穿孔可造成色素脫出，感染性眼內(nèi)炎。角膜潰瘍愈合后可引起角膜白斑；角膜穿孔愈合后可形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄腫或眼球萎縮。由于結(jié)膜上皮缺損在愈合時可形成瞼球粘連、假性翳狀胬肉等?！　〈送?，眼瞼、淚道的酸瞼燒傷還可引起眼瞼畸形，眼瞼閉合不全、溢淚等并發(fā)癥。,治療,切除壞死組織，防止瞼球粘連　如果球

10、結(jié)膜有廣泛壞死，或角膜上皮壞死，可做早期切除。球結(jié)膜缺損較時可做粘膜或?qū)?cè)球結(jié)膜移植。每次換約時應(yīng)用玻璃棒分離瞼球粘。清創(chuàng)后行羊膜覆蓋術(shù)（或羊膜移植術(shù)，羊膜填充術(shù)） 藥物治療：應(yīng)用抗生素控制感染。局部和全身應(yīng)用大量維生素C，局部或全身使用皮質(zhì)類固醇激素，以抑制炎癥反應(yīng)和新生血管形成，應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔。其他，如點(diǎn)自家血清，纖維連接蛋白等。 晚期治療針對并發(fā)癥進(jìn)行：如手術(shù)糾正瞼外翻，瞼球粘連，進(jìn)行角膜移植術(shù)

11、等或安放隔膜，以防止瞼球粘連。,青光眼,13,概述,青光眼的病因病機(jī)非常復(fù)雜，因此它的臨床表現(xiàn)也是多種多樣。　　急性閉角型青光眼：發(fā)病急驟，表現(xiàn)為患眼側(cè)頭部劇痛，眼球充血，視力驟降的典型癥狀。眼壓迅速升高，眼球堅硬，常引起惡心、嘔吐、出汗等；患者看到白熾燈周圍出現(xiàn)彩色暈輪或像雨后彩虹即虹視現(xiàn)象。亞急性閉角型青光眼（包括亞臨床期、前驅(qū)期和間歇期）：患者僅輕度不適，甚至無任何癥狀，可有視力下降，眼球充血輕，常在傍晚發(fā)病，經(jīng)睡眠后緩解?！?/p>

12、　慢性閉角型青光眼：自覺癥狀不明顯，發(fā)作時輕度眼脹，頭痛，閱讀困難，常有虹視。此型青光眼有反復(fù)小發(fā)作，早期發(fā)作間歇時間較長，癥狀持續(xù)時間短，多次發(fā)作后，發(fā)作間隔縮短，持續(xù)時間延長。如治療不當(dāng)，病情會逐漸進(jìn)展，晚期視力下降，視野嚴(yán)重缺損。原發(fā)性開角型青光眼：發(fā)病隱蔽，進(jìn)展較為緩慢，故早期一般無任何癥狀，當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)輕度眼脹、視力疲勞和頭痛，視力一般不受影響，而視野逐漸縮小。晚期視野縮小呈管狀時，出現(xiàn)行動不便和夜盲?！?/p>

13、　先天性青光眼一般在幼兒或少兒時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。如在3歲以前發(fā)病，可出現(xiàn)羞明、溢淚、眼瞼痙攣和大角膜；3歲以后發(fā)病，則可表現(xiàn)為少兒進(jìn)行性近視,14,治療,抗青光眼手術(shù)主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和減少房水生成。 減少房水生成有睫狀體分離術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)。此類手術(shù)有較高的并發(fā)癥，一般用在無晶體眼青光眼、絕對期青光眼、新生血管性青光眼和其他抗青光眼手術(shù)多次失敗后。,15,防止房角阻塞-“內(nèi)引流”,周邊虹膜切除術(shù)，它適用于具有相

14、對瞳孔阻滯的原發(fā)性閉角型青光眼早期（臨床前期、先兆期），小梁引流功能正常（房角開放大于1/2）的發(fā)作后間隙期和慢性閉角型青光眼。節(jié)段虹膜切除術(shù)，適應(yīng)癥同周邊虹膜切除術(shù)，具有下列情況時選用：①角膜中央混濁，無法檢查眼底。②瞳孔移位。③長期使用縮瞳劑，瞳孔不能自然復(fù)原。④瞳孔領(lǐng)區(qū)有殘膜或機(jī)化膜阻擋。,“外引流”或“濾過”手術(shù),小梁切除術(shù)鞏膜切除術(shù)鞏膜灼瘺術(shù)上述三種手術(shù)均難以見效者可選用虹膜嵌頓術(shù)?，F(xiàn)在常用小梁切除術(shù)，尤其是各種改良

15、后的小梁切除術(shù)，適應(yīng)癥廣，術(shù)后并發(fā)癥少，療效較好。,治療,青光眼虹膜切除+羊膜植入手術(shù),17,羊膜用于青光眼手術(shù)問題,1)除虹膜切除，一般常規(guī)性都可以用2)穿透性小梁切除術(shù)，羊膜放在鞏膜瓣下，不要遮住小梁切除口，羊膜大小要超過鞏膜瓣的范圍3)非穿透性小梁切除術(shù)，羊膜折疊，放在深層鞏膜切除組織二，青光眼手術(shù)中，使用羊膜是否在手術(shù)后羊膜堵塞前房角，造成術(shù)后短期眼壓升高？ 或造成淺前房？（淺前房的出現(xiàn)是暫時的）,羊膜相關(guān)手術(shù)并

16、發(fā)癥處理,（一）早期并發(fā)癥及處理1 出血與感染處理：局部進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)＋藥物敏感試驗；同時給予抗炎、止血等對癥、支持治療。2 術(shù)后羊膜植片移位、脫落、溶解處理：植片移位不明顯，可行雙眼繃帶包扎，移位明顯，甚至部分脫落者，手術(shù)易失敗，應(yīng)酌情考慮再次手術(shù)；若植片過早溶解，則必須再次手術(shù)處理。3 羊膜層間積血、積液或異物存留處理：①層間積血或積液：少量積血或積液可雙眼繃帶包扎，自行吸收；較多積血或積液者應(yīng)行放液處理，防止

17、植片移位、脫落致手術(shù)失敗。②層間異物存留：主要為棉花絲、殘留縫線或尼龍線頭。處理方法是：手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，并留意觀察有無異物殘留，盡可能用吸血海綿處理植床出血。4 縫線松脫處理：主要是縫合時方法不正確所致，松脫1－2針縫線，植片移位不明顯時，可持續(xù)雙眼繃帶包扎處理，使羊膜植片保持平整；若造成植片翹起、移位甚至松脫，則必須重新縫合處理。,19,20,羊膜相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥處理,（二）中晚期并發(fā)癥及處理1 術(shù)后排斥反應(yīng)處理：大多于術(shù)

18、后7－10天發(fā)生，出現(xiàn)植片混濁、水腫；可應(yīng)用免疫以抑制劑、皮質(zhì)類固醇等局部點(diǎn)眼或靜脈給藥治療。2 術(shù)后角膜緣出現(xiàn)大量新生血管處理：①藥物治療：如皮質(zhì)類固醇眼液，非甾體消炎藥，環(huán)胞霉素A或FK－506，白介素－1受體拮抗劑（IL-1ra）、沙利度胺（反應(yīng)停）、奧曲肽、K5蛋白等。②手術(shù)處理：嚴(yán)重病變者應(yīng)行選擇恰當(dāng)?shù)难郾碇亟ㄐg(shù)式，如角膜緣移植、角膜緣聯(lián)合板層角膜或全角膜移植、角膜緣干細(xì)胞羊膜移植等。3 術(shù)后羊膜植片潰瘍、溶解：處理：