高壓氧在眼科的應(yīng)用

1、1,§14.7 高壓氧在眼科的應(yīng)用,黃佩剛(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科),2,一、概述,在眼科疾病的治療中，高壓氧有著比較廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域，對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、視網(wǎng)膜震蕩、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)挫傷、角膜移植等都有不同程度的治療效果。但是隨著臨床實(shí)踐的不斷深化，人們也發(fā)現(xiàn)高壓氧對(duì)眼部存在一些不良影響，諸如近視、晶狀體混濁、視野缺損、視力下降，甚至失明等。目前對(duì)這些情況的發(fā)生機(jī)理尚不十分明了。因此高壓氧在眼科疾病治療中的

2、應(yīng)用具有較大的探索空間。,3,（一）眼球的結(jié)構(gòu) 眼球由眼球壁、眼球內(nèi)容物、眼眶以及眼的附屬器組成。眼球壁分三層：外層為角膜和鞏膜，中層為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。眼內(nèi)容物由前到后為房水、晶狀體和玻璃體。附屬器包括眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼外肌。,4,正常眼部矢狀面,5,眼 球,6,正常眼底,7,（二）高壓氧對(duì)眼部組織的作用 1.高壓氧對(duì)角膜的影響 高壓氧對(duì)角膜曲率沒有影響。0.2MPa氧壓下，氧氣可經(jīng)角

3、膜滲透到房水中。高壓氧有助于移植角膜的成活，促進(jìn)角膜手術(shù)引起的混濁恢復(fù)透明。 2. 高壓氧對(duì)房水及眼壓的影響 （1）高壓氧治療可成倍地提高房水氧分壓，并可抑制房水中自由基的產(chǎn)生。 （2）高壓氧治療對(duì)眼壓基本沒有明顯的即時(shí)影響。,8,3. 高壓氧對(duì)晶狀體的影響 （1）長(zhǎng)療程的高壓氧治療有可能引起晶狀體混濁，加快白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展，其機(jī)制與自由基氧化損傷有關(guān)。 （2）高壓氧對(duì)某些患者的屈光狀態(tài)有影

4、響，引起近視，這可能與晶狀體代謝改變引起屈光能力變化有關(guān)。,9,4. 高壓氧對(duì)視網(wǎng)膜的影響 視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，代謝旺盛，脈絡(luò)膜是視網(wǎng)膜供養(yǎng)的唯一來源。高壓氧使視網(wǎng)膜血管收縮,但由于血氧含量的提高和彌散能力的增強(qiáng),0.25MPa氧壓下視網(wǎng)膜氧分壓仍可較平時(shí)提高4倍。由于視網(wǎng)膜血管收縮、血流量減少，可能造成其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足和代謝產(chǎn)物聚積，引起視網(wǎng)膜功能障礙。,10,（三）高壓氧治療眼病原理 1. 提高血氧分壓

5、、血氧含量和組織氧儲(chǔ)存量，加強(qiáng)氧在組織中的有效彌散，因而能迅速糾正眼底組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)視功能恢復(fù)。 2. 高壓氧使視網(wǎng)膜血管收縮，對(duì)抗毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少水腫、出血。 3. 提高視網(wǎng)膜組織和房水內(nèi)的氧分壓，改善視網(wǎng)膜和角膜的供養(yǎng)狀態(tài)。 4. 加速側(cè)枝循環(huán)形成，使栓塞部位重新恢復(fù)血液供應(yīng)。,11,（四）高壓氧眼科適應(yīng)癥

6、 主干 動(dòng)脈栓塞 視網(wǎng)膜血管病變 分支

7、 主干 靜脈栓塞 分支 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

8、 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜震蕩 2. 視網(wǎng)膜乳頭病變：包括視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、 視乳頭水腫、缺血性視乳頭病變、皮質(zhì)盲 3. 其它：視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、角膜炎、 青光眼，以及角膜移植術(shù)后等。,,,,1. 視網(wǎng)膜病變,,12,（五）高壓氧對(duì)眼的毒副作用及預(yù)防

9、1. 長(zhǎng)期高壓氧治療（連續(xù)150次以上）可引起近視和白內(nèi)障，致視力下降。有人認(rèn)為近視的改變是發(fā)生白內(nèi)障的先兆，主要是高濃度的氧對(duì)晶體蛋白氧化而造成的損害，形成高密度大分子聚合物，致晶體混濁。 預(yù)防：可分階段治療及給予抗氧化劑。,13,2. 高壓氧治療可引起眼底血管收縮，造成眼底缺血，可在進(jìn)艙前半小時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，或采用吸入含5%二氧化碳的高壓混合氧，使眼底血管擴(kuò)張，增加血流量。 3. 妊娠頭三個(gè)月應(yīng)用高壓

10、氧要慎重，以免影響胎兒視網(wǎng)膜。 4. 新鮮眼內(nèi)出血者，應(yīng)暫緩高壓氧治療。,14,二、高壓氧在眼科疾病中的應(yīng)用,（一）視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 不常見，后果極為嚴(yán)重，網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血，營(yíng)養(yǎng)中斷、機(jī)能障礙，常迅速失明?！静∫颉?動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈壁改變，血栓形成發(fā)生阻塞。,15,【臨床表現(xiàn)】 1.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主干阻塞。 （1）突然發(fā)生，一眼無痛性完全失明。 （2）外眼正常，瞳孔直接光反射消失，間接存在。

11、 （3）眼底：乳頭白，邊界模糊，后極部網(wǎng)膜水腫，灰白色。動(dòng)脈細(xì)，呈線狀；靜脈也變細(xì)，串珠狀。黃斑部呈櫻桃紅點(diǎn)。,16,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,17,2.視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支阻塞 在該動(dòng)脈分布區(qū)的視網(wǎng)膜呈灰白水腫，有時(shí)見到阻塞部位?！疽话阒委煛?1.血管擴(kuò)張劑，解除血管痙攣。 2.立刻吸入亞硝酸戊酯0.2ml/安瓿。 3.舌下含化硝酸甘油片0.3～0.6mg。,18,4.皮下或肌注乙酰膽鹼0.1～0.2g。 5.按摩

12、眼球。 【高壓氧治療】 提高血氧張力，增加血氧含量，改善組織缺氧。高壓氧療應(yīng)在發(fā)病后4～6小時(shí)以內(nèi)開始。 【預(yù)后】一般預(yù)后不佳，若在4小時(shí)以內(nèi)解除阻塞，可保留部分視力，若阻塞時(shí)間超過4小時(shí)，恢復(fù)者罕見。,19,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈分支栓塞,20,（二）視網(wǎng)膜靜脈阻塞 較常見，中央靜脈或分支均可受累。完全阻塞者，預(yù)后差。 【病因】 血流動(dòng)力學(xué)因素，血液成分改變，血管本身改變。 【臨床表

13、現(xiàn)】 1.多發(fā)生于單眼，視力減退。 2.眼底 視乳頭水腫，邊界模糊，靜脈曲張、脈細(xì)。 乳頭后極部網(wǎng)膜有大量放射狀火焰狀出血。 3.僅一個(gè)分支阻塞，則發(fā)生相應(yīng)區(qū)網(wǎng)膜缺血、水腫，呈扇形。,21,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,22,視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞,23,【一般治療】 1.無特效方法，去除病因。 2.用抗凝藥物如肝素、雙香豆素。 3.尿激酶（溶血栓藥）及皮質(zhì)類固醇。 【高壓氧治療】 提高氧

14、分壓和抑制血管增殖因子，抑制新生血管。高壓氧治療開始越早越好。 【預(yù)后】 若反復(fù)出血，可繼發(fā)青光眼，最后失明。,24,(三）視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 多見于20～40歲男性，雙眼反復(fù)發(fā)生，視網(wǎng)膜及玻璃體出血。 【病因】原因不明，一般認(rèn)為系結(jié)核引起視網(wǎng)膜局部過敏反應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)】 1.早期病變發(fā)生在周邊部網(wǎng)膜小靜脈，出血少，無癥狀。出血量多時(shí)流入玻璃體,有眼前黑影,視力下降。,25,2.眼底：玻璃體混濁，周邊網(wǎng)膜

15、靜脈旁有白鞘、出血。晚期因有廣泛血管閉塞，網(wǎng)膜大面積缺血，新生血管形成，增殖性網(wǎng)脫?！局委煛?1.病因治療：抗癆及用抗生素。 2.腎上腺皮質(zhì)激素。 3.新鮮出血者,用止血藥物。玻璃體切割(半年后)。 4.周邊病灶可用激光光凝，以封閉病灶。 【高壓氧治療】 提高氧分壓，氧含量增加及抑制血管增殖因子。,26,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,27,（四）中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 多見于20～45歲，男＞

16、女，常為單眼發(fā)病，有自愈者，亦可反復(fù)發(fā)作?！静∫颉慷鄶?shù)認(rèn)為與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性改變有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】 1.視物模糊，視物變形。 2.眼底：黃斑區(qū)水腫，有反射光圈，中心凹反光消失，在水腫區(qū)有黃色滲出小點(diǎn)。,28,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,29,【一般治療】 1.一般可自愈，無特殊藥物治療。 2.皮質(zhì)類固醇對(duì)本病有害無益，應(yīng)禁用。 【高壓氧治療】 能迅速提高氧張力，增加血液和組織中

17、氧含量，改善組織供氧狀況，改善組織因缺氧、水腫所引起的繼發(fā)性損害。,30,（五）視網(wǎng)膜震蕩 在眼外傷中較常見，早期治療效果較好。 【病因】 挫傷后色素上皮有較廣泛損害，造成屏障功能破壞，以致脈絡(luò)膜液體侵入視網(wǎng)膜下致水腫。,31,視網(wǎng)膜震蕩,32,【臨床表現(xiàn)】 1.視力明顯減退，與黃斑受累程度有關(guān)。 2.眼底：常累及后極部，乳頭周圍網(wǎng)膜呈灰白色，水腫、出血、滲出。 【一般治療】 1.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，可減輕

18、水腫、滲出反應(yīng)?！靖邏貉踔委煛?可使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜供氧增加，從而矯正視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，對(duì)部分患者有較好療效。,33,（六）視神經(jīng)炎 可發(fā)生在視神經(jīng)的眼內(nèi)段或球后部分。根據(jù)發(fā)炎部位不同，分為視乳頭炎及球后視神經(jīng)炎兩大類。 【病因】全身急性炎癥、中毒、其它（維生素B缺乏、哺乳期）。 【臨床表現(xiàn)】 1.可分為急性和慢性。急性多見于青少年，起病急，視力急下降，眼球運(yùn)動(dòng)有牽拉痛，視野縮小。,34,2

19、.眼底 視乳頭炎時(shí)，可見乳頭充血，邊界不清，網(wǎng)膜常有水腫滲出。球后視神經(jīng)炎眼底基本正常?！疽话阒委煛?病因治療和支持療法 能量合劑、血管擴(kuò)張劑、護(hù)神經(jīng)藥、皮質(zhì)類固醇。【高壓氧治療】 改善供氧狀態(tài)，防止在短期內(nèi)進(jìn)一步惡化。,35,視神經(jīng)炎,36,（七）視神經(jīng)萎縮 是嚴(yán)重的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)各種疾病的最終結(jié)局?！静∫颉?1.原發(fā)性 顱內(nèi)占位病變、視神經(jīng)管骨折、球后視神經(jīng)炎。 2.繼發(fā)

20、性 長(zhǎng)期視乳頭水腫或嚴(yán)重視乳頭炎，青光眼。【臨床表現(xiàn)】 1.視力、視野、色覺障礙。 2.眼底：乳頭色淡,邊界清楚,視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)。,37,視神經(jīng)萎縮,38,【一般治療】 1.病因治療 藥物或手術(shù)。 2.支持療法 血管擴(kuò)張藥，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，皮質(zhì)類固醇?！靖邏貉踔委煛?改善神經(jīng)系統(tǒng)的有氧代謝，改善眼內(nèi)微循環(huán)，為視網(wǎng)膜與視神經(jīng)提供充足氧，促進(jìn)視神經(jīng)病變的逆轉(zhuǎn)與視功能恢復(fù)。,39,（八）視乳頭水腫

21、 為視乳頭非炎癥性的阻塞性水腫，無視力障礙?！静∫颉?1.顱內(nèi)腫瘤、外傷、炎癥等引起顱內(nèi)壓增高。 2.其它 惡性高血壓、肺心病、眼眶占位性病變?！九R床表現(xiàn)】 1.頭痛、惡心、嘔吐，視力一般無影響。,40,2.眼底 乳頭充血，色紅，邊界模糊，呈菌形隆起。視網(wǎng)膜靜脈曲張，乳頭表面或附近網(wǎng)膜出血、滲出。 【一般治療】 病因治療 脫水劑治療。 【高壓氧治療】 有縮血管效應(yīng)，

22、可迅速降低顱內(nèi)壓與眼壓，促進(jìn)網(wǎng)膜靜脈回流，改善網(wǎng)膜血液循環(huán)，清除視乳頭瘀血、水腫。,41,視乳頭水腫,42,（九）缺血性視乳頭病變 是營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的小血管發(fā)生循環(huán)障礙，主要是阻塞、缺血。 【病因】 1.全身性疾病 高血壓、動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈栓塞、失血性休克。 2.眼部疾病 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或睫狀后動(dòng)脈梗塞、青光眼均可造成視乳頭供血不足而發(fā)病。 【臨床表現(xiàn)】 1.中年以上，突起視力下降

23、，甚至失明。,43,2.眼底 乳頭水腫，邊界不清，局限性色淡，表面出血、滲出。 3.視野 多見與生理盲點(diǎn)相連的大片視野缺損。 【一般治療】 大劑量激素、血管擴(kuò)張劑、護(hù)神經(jīng)藥，降低血壓、改善灌注壓。 【高壓氧治療】 改善視乳頭供氧狀片，改善微循環(huán)，減少乳頭周圍毛細(xì)血管滲出，消除視乳頭瘀血、水腫，促進(jìn)視功能恢復(fù)。,44,（十）皮質(zhì)盲  是大腦枕葉紋狀區(qū)、視覺中樞嚴(yán)重?fù)p害引起的

24、視功能障礙。特點(diǎn)是中樞性失明，視神經(jīng)、網(wǎng)膜正常。 【病因】急性腦缺氧、腦外傷、腦炎、中毒性腦?。ň凭?、CO中毒）、腦血管疾?。üＫ琅c出血）。 【臨床表現(xiàn)】突然發(fā)病，眼底及眼外均正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查有異常。,45,【一般治療】 1.病因治療。 2.藥物 激素、抗生素、血管擴(kuò)張劑、脫水劑、護(hù)神經(jīng)藥。 【高壓氧治療】 高壓氧治療可①提高血氧和腦脊液氧分壓，改善腦缺氧；②降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

25、；③有助于側(cè)支循環(huán)重建；④可消除血管內(nèi)氣栓（使氣體溶解）；⑤對(duì)視中樞的直接效應(yīng)。可提高神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性，恢復(fù)正常腦電活動(dòng)。,46,,（十一）視網(wǎng)膜色素變性 是一種先天有遺傳傾向的慢性眼病。 【臨床表現(xiàn)】 1. 從小開始有夜盲。 2. 隨年齡增長(zhǎng)、視野范圍逐漸縮小，晚期呈管狀視野，使患者行動(dòng)緩慢。有時(shí)雖有1.2視力，但走路時(shí)雙目盲視。 【治療】 血管擴(kuò)張劑、組織療法、高壓氧。