編碼,培訓(xùn)

1、ICD-10培訓(xùn) （1）,德陽市人民醫(yī)院 泌尿外科,ICD (International Classification of Diseases) 國際疾病分類,ICD-10概念,----是WHO制定的疾病分類法（International Classification of Diseases、ICD）----是分類疾病的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)----ICD-10采用英文字母加數(shù)字的方法，表示一個(gè)疾病或一組

2、疾病如：輸尿管結(jié)石 N20.100,ICD-10目的與意義,隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國際疾病分類與代碼在評估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、設(shè)計(jì)臨床路徑方案、重點(diǎn)學(xué)科評價(jià)、醫(yī)院評審、疾病診斷分組(DRGs) 、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測等方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。,疾病分類應(yīng)用范疇,住院病人病案首頁臨床路徑表醫(yī)院評審數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院重點(diǎn)

3、學(xué)科申報(bào)手術(shù)分級管理腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告死因證明書單病種結(jié)算\醫(yī)保結(jié)算,第十四章　泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N00-N99),,ICD-10概述,疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類。疾病分類實(shí)際上也是一種分組，有時(shí)一個(gè)組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純地包含某種疾病。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，例如：用A01表示傷寒和副傷寒,疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾

4、病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的，例如：急性闌尾炎，它表示了疾病的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別其他疾病。 疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括： 解剖部位+致病因素+病理改變+臨床表現(xiàn),,膀 胱 三 角 區(qū) 移 行 細(xì) 胞 癌,（部位） （形態(tài)學(xué)） （性質(zhì)）,選擇主要診斷規(guī)則,選擇主要診斷

5、規(guī)則：對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力 最高，住院時(shí)間最長的診斷。,一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致急診手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則正確選擇主要診斷擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷根據(jù)我國目前情況，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷,選擇主要診斷規(guī)則,選擇主要診斷規(guī)則,由于

6、發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況做為主要診斷當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，體征和不確定情況不能用做主要診斷當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院，主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。,選擇主要診斷規(guī)則,當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： （

7、1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷 （2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷 （3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷,主要診斷選擇的原則,多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最重?fù)p傷的診斷為主要診斷中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病,,,主要診

8、斷選擇的原則,復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇,A、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。B、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。,,,主要診斷選擇的原則,多處損傷主要情況的選擇,A、多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷B、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作

9、為主要診斷C、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷D、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷E、骨折伴隨有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診斷,,,主要診斷選擇的原則,妊娠，分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇,人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。,,,主要診斷選擇的原則,惡性腫瘤主要診斷選擇：（1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷（2）當(dāng)對

10、惡性腫瘤進(jìn)行放化療時(shí)，惡性腫瘤放化療即為主要診斷（3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷,,,主要診斷選擇的原則,惡性腫瘤主要診斷選擇（4）即使患者做好放化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤（5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主

11、要診斷（6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤的造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。,,,其他診斷的填寫,其他診斷 住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和伴隨癥。 由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”， 一般應(yīng)把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要

12、疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,其他診斷填寫原則,1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi),其他診斷填寫原則,判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同檢

13、查方法 增加了護(hù)理量 對其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更,其他診斷填寫原則,舉例：除非編碼有其他要求，一個(gè)疾病的不同病情情況，無需填報(bào)如：患者因感染性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報(bào),其他診斷填寫原則,舉例：不是一個(gè)疾病中的病情情況，則需要填報(bào)

14、如：男孩，因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時(shí)應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），需發(fā)熱則無需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,其他診斷填寫原則,4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷。5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其他診斷。6、如果出院

15、時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。,手術(shù)分類（ICD-9-CM）概述,手術(shù)分類是對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。手術(shù)分類：指對在手術(shù)室采用麻醉方式進(jìn)行的動(dòng)刀外科操作所給予的分類。操作分類：包括所有動(dòng)手操作，比手術(shù)分類范圍廣。如：內(nèi)科診斷性或治療性操作、檢查、化驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手法助產(chǎn)等等。,,,手術(shù)分類概述,類目表共分為十七章，

16、除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從00.01—99.99按大小順序排列。其中： 類目：圓點(diǎn)前的兩位數(shù)編碼，代表解剖系統(tǒng)，即手術(shù)涉及的身體器官或部位； 亞目和細(xì)目：圓點(diǎn)后的兩位數(shù)編碼，表明所行手術(shù)操作方式、入路和手法等等。 如：膽囊切除術(shù) 51.22,手術(shù)分類概述,第一章 操作和介入，不能分類于他處 00第二章 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)

17、 01—05第三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 06—07第四章 眼部手術(shù) 08—16第五章 耳部手術(shù) 18—20第六章 鼻、口、咽部手術(shù)

18、 21—29 第七章 呼吸系統(tǒng)手術(shù) 30—34第八章 心血管系統(tǒng)手術(shù) 35—39第九章 造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù) 40—41第十章 消化系統(tǒng)手術(shù) 42—54第

19、十一章 泌尿系統(tǒng)手術(shù) 55—59 第十二章 男性生殖器官手術(shù) 60—64第十三章 女性生殖器官手術(shù) 65—71第十四章 產(chǎn)科操作 72—75第十五章 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)

20、 76—84第十六章 體被系統(tǒng)手術(shù) 85—86第十七章 其他診斷性和治療性操作 87—99,,,手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系,手術(shù)操作名稱的構(gòu)成： (范圍)部位＋術(shù)式＋入路＋疾病性質(zhì) （手術(shù)分類的核心軸心）：部位＋術(shù)式 闌尾切除術(shù) (范圍)部位＋術(shù)式 肺部分切除術(shù) (范圍)部位

21、＋術(shù)式 肛門瘺關(guān)閉術(shù) (范圍)部位＋術(shù)式＋疾病性質(zhì) 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 (范圍)部位＋術(shù)式＋入路＋疾病性質(zhì),,,主要手術(shù)和操作的選擇原則,1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2、一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、手術(shù)費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,2、住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫