a12001《行政賠償申請(qǐng)書》

1、A12001《行政賠償申請(qǐng)書行政賠償申請(qǐng)書》【分類索引分類索引】?業(yè)務(wù)域法制?業(yè)務(wù)類別爭(zhēng)議處理?表單類型納稅人填報(bào)?設(shè)置依據(jù)（表單來源）征管規(guī)范自制表單【政策依據(jù)政策依據(jù)】無。【表單表單】行政賠償申請(qǐng)書申請(qǐng)日期：日期：年月日賠償請(qǐng)賠償請(qǐng)求人求人簽章:名稱納稅人識(shí)別號(hào)納稅人識(shí)別號(hào)單位地址單位地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話郵編賠償賠償請(qǐng)求請(qǐng)求人（法（法人或人或其他其他組織）組織）法定代表人法定代表人（負(fù)責(zé)人）（負(fù)責(zé)人）職務(wù)姓名年齡性別民族工作工作單位

2、職務(wù)賠償賠償請(qǐng)求請(qǐng)求人（公（公住所請(qǐng)求人身份證請(qǐng)求人身份證件號(hào)碼件號(hào)碼償時(shí)使用。3填寫說明：（1）申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：填寫行政機(jī)關(guān)作出具體行政行為的事實(shí)經(jīng)過及對(duì)賠償請(qǐng)求人造成的損失經(jīng)過。（2）賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：填寫申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求，如請(qǐng)求賠償人民幣元，請(qǐng)求返還（財(cái)產(chǎn)內(nèi)容及數(shù)目等）。（3）申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：填寫行政機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及主要事實(shí)，權(quán)利受損害的狀況及相關(guān)證明，提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要理由。（4）附件：列