腰椎骨質(zhì)增生病歷模版文檔

1、湖南省MMMM醫(yī)院病歷記錄姓名：MMM科別：內(nèi)科病區(qū)：MM床號：MM住院號：MMM入院記錄姓名：MMMM出生地：湖南MMM性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：MM歲入院時間：MMMMMM民族：MM族記錄時間：MMMMMMM婚姻：已婚病史陳述者：患者本人主訴:腰部疼痛MM天，加重1天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者MM天前突然出現(xiàn)腰部疼痛，呈放射性酸脹痛，伴全身乏力、納差，平睡時疼痛加重，活動勞累時疼痛加重，臥床休息后稍緩解，無雙下肢疼痛、麻木感，遂到當(dāng)?shù)卦\所服

2、用相關(guān)消炎止痛藥后，在家休養(yǎng)。1天前，上述癥狀再發(fā)并加重，不能站或坐，疼痛加劇不能忍，為進一步治療，遂于今天我院門診就診，門診擬“1.腰椎椎間盤突出；2.腰椎骨質(zhì)增生”收住我科。起病以來，病人精神飲食睡眠一般，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。既往史既往史：體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史個人史：生于原籍，久居本地，無疫情、疫水接觸史，

3、居住及工作環(huán)境良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好，性情溫和?；橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶健在，子女健在。家族史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。體格檢查體溫：36.5C脈博：80次分，呼吸：20次分，血壓：13680mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語音清晰，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下

4、無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結(jié)膜見異常，眼球運動未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈博動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓

5、痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及形，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。專科檢查?？茩z查：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗40，加強試驗（），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。4、輔助檢查：缺。二、擬診討論二、擬診討論：初步診斷：1.腰椎間盤突出2.

6、腰椎骨質(zhì)增生診斷依據(jù)：根據(jù)患者病史、既往史、體查、輔助檢查，考慮如上診斷：（1）腰部疼痛7天，加重1天（2）既往史：腰部疼痛7天，再發(fā)加重1天余。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（3）體征：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗40，加強試驗（），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。三、病例分析：三、病例分析：B型四、診療計劃：四、診療計劃：（1）內(nèi)科護理常規(guī)。（2）完善三大

7、常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、風(fēng)濕全套、心電圖、腹部B超、腰椎DR等相關(guān)檢查。（3）予以疏血通絡(luò)、抗炎止痛等支持治療。（4）必要時請上級醫(yī)生指導(dǎo)診治。醫(yī)生：MMMM20162016—0501050108:4508:45科主任查房今隨科主任姚祖忠副主任醫(yī)師同查房，患者腰部酸脹痛較前改善，乏力納差改善，無雙下肢疼痛、麻木感，食納可，二便正常。體查：體溫：36.5C脈搏：74次分，呼吸：20次分，血壓：13088mmHg.神清，雙肺呼吸音清晰，

8、雙側(cè)未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率74次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部未見明顯異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。?？茩z查：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗40，加強試驗（），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。已接到的輔助檢查結(jié)果:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常，肝功能、腎功能、血糖、血脂、

9、風(fēng)濕全套未見明顯異常。心電圖未見時顯異常，腰椎DR示：腰椎椎間盤突出；腰椎骨質(zhì)增生?？浦魅我ψ嬷腋敝魅吾t(yī)師查房后，結(jié)合患者病史、既往史、體查、輔助檢查，目前考慮診斷：1.腰椎椎間盤突出；2.腰椎骨質(zhì)增生。指示：1.完善相關(guān)檢查；2.治療上繼續(xù)予以疏血通絡(luò)、抗炎止痛等對癥支持治療。3.囑咐：低鹽低脂飲食，避免過度勞累。以上指示已遵照執(zhí)行?？浦魅危焊敝魅吾t(yī)師：MMMM醫(yī)師：MMMM20162016—0502050208:3008:30日常病