防污作業(yè)申請書

1、防污作業(yè)申請書防污作業(yè)申請書編號：SDMSAWHTYXZ0417JL01作業(yè)船舶XX作業(yè)單位XX有限公司（公章）代理人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話13XXXXXX船舶、碼頭、設施使用化學消油劑□船舶在沿海港口使用焚燒爐□船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅氣□船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水□沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)□沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板□船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè)□沿海船舶污染物接收作業(yè)單位從事船舶垃圾、

2、含有毒有害物質(zhì)污水作業(yè)□申請內(nèi)容注：請在申請項目后□內(nèi)打“√”申請附送材料一、船舶、碼頭、設施使用化學消油劑一、船舶、碼頭、設施使用化學消油劑1、擬使用化學消油劑的品種型號及使用說明材料□2、說明申請使用化學消油劑的使用區(qū)域和污染情況、使用方法、使用時間、計劃用量、使用理由和對使用效果的預測的材料□3、安全、防污染保障措施及應急預案□4、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□二、船舶在沿海港口使用焚燒爐二、船舶在沿海港

3、口使用焚燒爐1、船舶垃圾焚燒爐型式認可證書及其復印件□2、船舶防污染證書（IOPP、IAPP）及其復印件□3、船舶貯存設備不能滿足下一航次需要的情況說明□4、安全、防污染保障措施及應急預案□5、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□三、船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅氣三、船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅氣1、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、使用的設備清單和相應的檢驗證明□3、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件

4、（委托時）□4、《國際防止船舶污染證書》或《防止船舶污染證書》及其附件（原油洗艙）□四、船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水四、船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水1、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、接收作業(yè)單位的資質(zhì)證明□3、來自疫區(qū)的，提交經(jīng)檢疫部門處理的證明材料□4、污染物種類、數(shù)量、接收設施、方式、設備和地點□5、從事污染危害物接收作業(yè)人員的相應培訓證明（適用時）□6、委托證明及委托人和被委托人身份

5、證明及其復印件（委托時）□五、沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)五、沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)1、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□六、沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板六、沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板1、防污措施及應急預案□2、關于污染物、有害有毒物質(zhì)的說明(包括名稱、數(shù)量、回收情況、作業(yè)地點等)□3、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□七、船舶水上

6、拆解、海上修造船舶作業(yè)七、船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè)1、作業(yè)計劃□2、溢油污染應急計劃及相應的防污染應急設備和器材□3、已制定作業(yè)安全與防污染措施的證明材料□4、已經(jīng)清除船上污染物的證明材料□5、測爆證書及其復印件（必要時）□6、《廢鋼船登記證書》及其復印件（必要時）□7、《廢鋼船污染物質(zhì)報告書》（必要時）□8、設置拆船廠點的批準文書、環(huán)境影響報告書（必要時）□9、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□八、沿海船舶

7、污染物接收作業(yè)單位從事船舶垃圾、含有毒有害物質(zhì)污水作業(yè)八、沿海船舶污染物接收作業(yè)單位從事船舶垃圾、含有毒有害物質(zhì)污水作業(yè)1、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、接收作業(yè)單位的資質(zhì)證明□3、來自疫區(qū)的，提交經(jīng)檢疫部門處理的證明材料□4、污染物種類、數(shù)量、接收設施、方式、設備和地點□5、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□防污作業(yè)申請書防污作業(yè)申請書編號：SDMSAWHTYXZ0417JL01作業(yè)船舶XX作業(yè)單位XX有

8、限公司（公章）代理人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話13XXXXXX船舶、碼頭、設施使用化學消油劑□船舶在沿海港口使用焚燒爐□船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅氣□船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水□沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)□沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板□船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè)□沿海船舶污染物接收作業(yè)單位從事船舶垃圾、含有毒有害物質(zhì)污水作業(yè)□申請內(nèi)容注：請在申請項目后□內(nèi)打“√”申請附送材料一、船舶、碼頭、設施使用

9、化學消油劑一、船舶、碼頭、設施使用化學消油劑1、擬使用化學消油劑的品種型號及使用說明材料□2、說明申請使用化學消油劑的使用區(qū)域和污染情況、使用方法、使用時間、計劃用量、使用理由和對使用效果的預測的材料□3、安全、防污染保障措施及應急預案□4、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□二、船舶在沿海港口使用焚燒爐二、船舶在沿海港口使用焚燒爐1、船舶垃圾焚燒爐型式認可證書及其復印件□2、船舶防污染證書（IOPP、IAPP）及其

10、復印件□3、船舶貯存設備不能滿足下一航次需要的情況說明□4、安全、防污染保障措施及應急預案□5、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□三、船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅氣三、船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅氣1、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、使用的設備清單和相應的檢驗證明□3、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□4、《國際防止船舶污染證書》或《防止船舶污染證書》及其附件（原油洗艙）□四、船舶在港區(qū)

11、水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水四、船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水1、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、接收作業(yè)單位的資質(zhì)證明□3、來自疫區(qū)的，提交經(jīng)檢疫部門處理的證明材料□4、污染物種類、數(shù)量、接收設施、方式、設備和地點□5、從事污染危害物接收作業(yè)人員的相應培訓證明（適用時）□6、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□五、沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)五、沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)1、

12、安全作業(yè)方案、保障措施和應急預案□2、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□六、沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板六、沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板1、防污措施及應急預案□2、關于污染物、有害有毒物質(zhì)的說明(包括名稱、數(shù)量、回收情況、作業(yè)地點等)□3、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□七、船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè)七、船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè)1、作業(yè)計劃□2、溢油污染應急計劃及相應的

13、防污染應急設備和器材□3、已制定作業(yè)安全與防污染措施的證明材料□4、已經(jīng)清除船上污染物的證明材料□5、測爆證書及其復印件（必要時）□6、《廢鋼船登記證書》及其復印件（必要時）□7、《廢鋼船污染物質(zhì)報告書》（必要時）□8、設置拆船廠點的批準文書、環(huán)境影響報告書（必要時）□9、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時）□八、沿海船舶污染物接收作業(yè)單位從事船舶垃圾、含有毒有害物質(zhì)污水作業(yè)八、沿海船舶污染物接收作業(yè)單位從事船舶垃圾、