呼吸道管理和人工氣道于鳳穎

1、呼吸道管理與人工氣道,,氣道管理,保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道,一、確保氣道通暢,復蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢 這是肺進行氣體交換的基礎方法：手法與體位、口咽管、人工氣道,確保氣道通暢－ 1、手法與體位,和藍分手了，藍是個很好的女孩，很漂亮也很溫柔，雖然很多朋友說我離開她很傻，可我還是放手了，雖然我很舍不的?！　〉谝惶欤龥]有起床，把自己用被子捂的嚴嚴實實的，她宿舍的人都不敢去安慰她，她一天都沒有

2、吃飯，連刷牙洗臉都沒有，晚上睡覺的時候我聽到她在被子里抽泣?！　〉诙欤裉焖燥埩?，是她的宿舍同學強制性的讓她吃的，她的眼眶紅紅的，我總說她是個愛哭鬼，她每次都噘著小嘴說她不是?！　〉谌?，今天她穿的很妖艷，走進一家酒吧，喝了好多酒，用一種很誘惑的眼光環(huán)視全場，好多人上來搭腔“小姐，你好漂亮啊”。她喝了很多，當一個年紀可以做她爸爸的男人對她說“小姐，我送你回家吧”的時候她把手中的酒全潑在他的臉上，那個該死的老頭揚起他的手掌就要打下去的

3、時候，小睦他們來了，救了藍，這一切我都知道，我就在酒吧的一個角落里看著?！　〉谒奶?，今天她早早就起床了，忙忙碌碌一上午，然后把自己關在浴室里好久，當舍友們踹門進去的時候都驚呼到：好干凈啊。第五天，她開始學習了，其實她原來學習很好，我們開始后受我影響她的成績也退步了，這也好，轉移一下注意力，恢復的也快?！　∪齻€月后...她做了學生會主席，她越來越能干，也開朗,確保氣道通暢－2、口咽管,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,目的：

4、 解除氣道梗阻 保護氣道 有利于氣道內吸引 進行長時間的機械通氣,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,危害 1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防 御微生物進入下呼吸道的機制 2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,方法： 口插管

5、 鼻插管 氣管切開,人工氣道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易 氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險,二、吸入氣的濕化,,,溫度

6、－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機制,,吸入氣體濕化的重要性,何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性,,痰（血）痂,濕化的實現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱)

7、熱濕交換器(HME)霧化氣管內滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,非加熱濕化器 (鼓泡式),霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限

8、制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。,,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多粘或氣道有出血的病人,濕化液選擇,蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 α-糜蛋白酶稀釋液,,人工氣道濕化的標準：　　人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應根據(jù)氣道濕化的情況來調整。判斷氣道濕化的標準為：,,濕化滿意：分泌

9、物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數(shù),,濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病

10、情和痰液粘稠度調整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。,,吸痰,,吸痰通常是指吸出人工氣道內的痰液，但完整的吸痰應包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的方法，可以清除呼吸道及套管內分泌物，以免痰液形成結痂阻塞氣道,,吸痰管的選擇 ： 根據(jù)氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓

11、，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應比氣管導管長4-5cm ，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。,,判斷吸痰時機：采用非定時性吸痰技術：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內、口腔或鼻腔內，可聽到痰鳴音、干羅音、濕羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，患者要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況時應及時吸痰,,尤其在

12、體位改變、霧化治療、氣管導管或套管護理、更換呼吸機管道、調節(jié)呼吸機參數(shù)時應判斷是否需要吸痰。采用非定時性吸痰技術可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦,,正確掌握人工氣道患者的吸痰操作：吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓不超過-50mmHg(-6.7kPa),以免負壓過大損傷粘膜,,嚴格執(zhí)行

13、無菌技術操作。生理情況下，通過呼吸道的過濾和清潔作用，進入肺泡的氣體幾乎清潔無菌。建立人工氣道后，吸痰時吸痰管直接進入隆突前，因此，吸痰管、濕化注入的生理鹽水都必須無菌。吸痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應一次性使用。,,吸痰的手法：阻斷吸痰管的負壓，將吸痰管插入氣管導管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導管末端，此時應將吸痰管后退1-2cm，開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽，然后向上提拉進行左右旋轉式吸引。吸痰動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不

14、損傷粘膜，以免引起病人氣管粘膜出血；每次吸痰時間不超過15s，以免發(fā)生低氧血癥。行機械通氣的患者，吸痰前后應給予100%的氧氣吸入2min,,危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，必要時間隔3min以上再吸引；對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內注入3-5ml生理鹽水后再吸引，必要時可重復2-3次。,,對氣管插管的患者，應先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內的分泌物，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染。絕對禁止用

15、抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道，避免將細菌植入下呼吸道；每個患者的吸痰裝置及用物應個人專用，并做好消毒隔離。,,吸痰期間應密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度,,預防吸痰可能的并發(fā)癥：低氧血癥：因負壓吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內的氣體。如果吸痰前、中、后未能及時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗

16、，負壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥的預防應針對以上可能的原因，給予相應處理,,氣道粘膜損傷：因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，負壓太高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉吸痰管等易造成粘膜損傷出血,,繼發(fā)感染：因未嚴格執(zhí)行無菌操作，各種物品消毒不嚴格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導致心律失常和低血壓等,三、氣囊護理,,氣囊護理,氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相） 壓力過高

17、引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼 吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時 放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管 的位置及氣道壓力值,氣囊測壓表圖片,兩張,預防VAP 循證醫(yī)學建議,氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍 建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20cmH2O以上， 從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。,