導(dǎo)管的進(jìn)展-盧躍卿

1、導(dǎo)管的進(jìn)展 與 置管的技巧,河南中醫(yī)學(xué)院一附院血液凈化中心盧躍卿,內(nèi)容提要,導(dǎo)管的進(jìn)展置管的技巧導(dǎo)管的護(hù)理并發(fā)癥處理,導(dǎo)管的進(jìn)展,導(dǎo)管的種類（短期、長(zhǎng)期、腹透導(dǎo)管）短期導(dǎo)管系列長(zhǎng)期導(dǎo)管系列長(zhǎng)期導(dǎo)管的進(jìn)化,Quinton® Dialysis Catheters,久負(fù)盛名的一家專注于血透及腹透導(dǎo)管生

2、產(chǎn)廠家（導(dǎo)管的種類 ））,短期（急性）透析導(dǎo)管系列,Mahurkar* 短期透析導(dǎo)管系列,12 Fr 三腔導(dǎo)管,350-400 ml/min,13.5 Fr Qplus 高流量導(dǎo)管,450ml/min,11.5 Fr 雙腔導(dǎo)管,300-350ml/min,其他：8Fr，10Fr 雙腔導(dǎo)管，適用于兒童及其他特別用途。,Covidien短期導(dǎo)管管腔設(shè)計(jì),Quinton 單腔導(dǎo)管SE & CE8 FrSingles &

3、KitsMahurkar 雙腔導(dǎo)管SE & CE8, 10, 11.5 ,13.5 FrSingles & KitsMahurkar 三腔導(dǎo)管CEKits12 Fr,,短期導(dǎo)管系列,三種形狀：直頭、彎頭（M形）和豫彎型導(dǎo)管。 各種長(zhǎng)度：13.5cm,16cm,19.5cm, 24cm,Mahurkar 11.5 Fr,直頭、彎頭和豫彎形狀，13.5cm, 16cm, 19.5cm &

4、 24cm 長(zhǎng)度可選 300-350ml/min適用于血液透析、血液灌注、血漿置換等。對(duì)應(yīng)腎臟科、,激光切槽或側(cè)孔設(shè)計(jì),Mahurkar* Qplus? 高流量13.5Fr 短期導(dǎo)管,高流量，可達(dá)450ml/min 激光切槽，減少血栓形成、減少貼壁，提高血流量,自我沖刷能力減少血栓和血栓引起的感染血流在導(dǎo)管表面和導(dǎo)管腔內(nèi)通過(guò)，自我沖刷作用不會(huì)發(fā)送血液湍流或側(cè)孔血流淤滯減少貼壁梗阻更大的開(kāi)口面積不易造成貼壁阻塞切槽的

5、方向最大限度的提供血流通路流速高/動(dòng)脈端抽吸負(fù)壓小血流動(dòng)力學(xué)模型證實(shí)流速更高激光切槽開(kāi)口更易抽吸血液激光切槽工藝優(yōu)于機(jī)械沖鉆側(cè)孔表面和邊緣更光滑，不易形成血栓或細(xì)菌膜,激光切槽Benefits,激光孔與機(jī)械空的差別,,激光孔和機(jī)械孔動(dòng)靜脈壓的變化,Mahurkar 12Fr 三腔管,增加第三腔用于給藥、采血及輸液等，方便臨床 12 Fr，血流和感染率與雙“D”管腔導(dǎo)管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 13，16，20，24cm長(zhǎng)度可選

6、350-400 ml/min,Mahurkar* 12Fr 三腔導(dǎo)管,Published, Peer-Reviewed Clinical StudiesContreras, AJKD (August, 2003): 1、Mahurkar 12Fr 三腔導(dǎo)管與雙腔導(dǎo)管相比，導(dǎo)管相關(guān)感染無(wú)增加。 2、Mahurkar 12Fr 三腔導(dǎo)管與雙腔導(dǎo)管相比，理想血流獲得率均為100％。,血透導(dǎo)管臨床實(shí)踐指南基本原則（CPG 2.4

7、)K/DOQI DIALYSIS ACCESS UPDATE 2006,,股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該有合適的長(zhǎng)度以輸送高流量血液并將再循環(huán)減到最小。不能達(dá)到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300ml/min的血流。更長(zhǎng)的導(dǎo)管(24 to 31 cm)更易達(dá)到理想的位置，盡管這樣會(huì)因?qū)Ч茌^長(zhǎng)而產(chǎn)生更多阻力,,長(zhǎng)期（慢性）透析導(dǎo)管系列,Covidien 長(zhǎng)期導(dǎo)管系列,Quinton Permcath,Mahurkar 13.5Fr,Mahurkar Maxi

8、d,Tal Palindrome,Covidien 長(zhǎng)期導(dǎo)管系列,Quinton Permcath (19Fr widest part oval, 15Fr paediatric)硅膠材質(zhì); 血流量可達(dá)300ml/min - 380ml/min13(28）cm, 19(36)cm, 23(40)cmMahurkar 13.5 Fr硅膠材質(zhì); 血流量可達(dá)300ml/min - 380ml/min19（36）cm，23（40）

9、cm, 28(45)cm, 33(50)cmMahurkar Maxid 14.5Fr Dual LumenCarbothane?材質(zhì); 血流量可達(dá)450ml/min19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cmTal Palindrome 14.5FrCarbothane?材質(zhì); 血流量可達(dá)500ml/min19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cm. 部分品

10、種最長(zhǎng)55（72）cm.,Quinton Permcath,扁橢圓形血流量可達(dá)300ml/min - 380ml/min 硅膠材質(zhì) 階梯形管尖,扁橢圓形；硅膠材質(zhì),,階梯形管尖設(shè)計(jì),,Mahurkar 13.5 Fr,雙”D”管腔 硅膠材質(zhì) 血流量300ml/min - 380ml/min 階梯形管尖,雙“D”管腔；硅膠材質(zhì),階梯形管尖,,,Mahurkar Maxid 14.5Fr,Carbothane?材質(zhì)（聚碳酸酯基

11、聚氨酯或優(yōu)化聚氨酯材料），抗打折性能優(yōu)異 配套單向閥撕脫鞘：減少出血和預(yù)防氣拴 14.5Fr, 高流量，可達(dá)450ml/min 階梯形管尖 無(wú)側(cè)孔 雙“D”管腔,階梯形管尖；無(wú)側(cè)孔,14.5Fr 高流量，優(yōu)化聚氨酯材料,,,Mahurkar Maxid（優(yōu)化聚氨酯材料）抗打折圖示,單向閥安全撕脫鞘,防止空氣栓塞和過(guò)多出血,FlowGuard,單向閥撕脫鞘技術(shù)預(yù)防空氣栓塞，減少出血 可滑動(dòng)閥門(mén)使用方便，不影響手術(shù)操作 P

12、TFE 材料光滑，易撕脫 鎖環(huán)允許擴(kuò)張器在鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)和固定 表面光滑插入阻力小 撕脫鞘柄容易持握和撕脫,Maxid無(wú)側(cè)孔設(shè)計(jì)：應(yīng)該有側(cè)孔或無(wú)側(cè)孔？,TWARDOWSKI & MOORE無(wú)證據(jù)支持側(cè)孔可用改善血流和延長(zhǎng)導(dǎo)管壽命側(cè)孔邊緣毛糙側(cè)孔提供血栓形成的拋錨點(diǎn)血栓從導(dǎo)管外面長(zhǎng)入管腔內(nèi)，極難除去遠(yuǎn)端的肝素封管液可以通過(guò)側(cè)孔漏入血液側(cè)孔還可能在血流梗阻部位損傷血管內(nèi)膜,Z.J. Twardowski &am

13、p; H.L. Moore. Side Holes at the Tip of Chronic Hemodialysis Catheters are Harmful. Journal of Vascular Access, Vol 2, 8-10, 2001,Covidien長(zhǎng)期血透導(dǎo)管－ Mahurkar Maxid,應(yīng)該有側(cè)孔或無(wú)側(cè)孔？,TAL et al. presentation研究提示無(wú)側(cè)孔導(dǎo)管的感染率降低無(wú)側(cè)孔導(dǎo)管的

14、生存率較高平均血流在有側(cè)孔和無(wú)側(cè)孔導(dǎo)管間無(wú)區(qū)別,Michael G. Tal, et al. Comparison of side hole versus non side hole high flow hemodialysis catheters.Hemodialysis International, Vol 10, 63-67, 2006,側(cè)孔血栓形成,側(cè)孔血栓剝掉,新型導(dǎo)管的出現(xiàn),Palindrome?Forward Thin

15、king Thinking Forward,長(zhǎng)期導(dǎo)管的進(jìn)化,階梯形管尖,分裂形管尖,對(duì)稱螺旋“Z”形管尖,,,,,,一代,一,二代,三代,Tal Palindrome 14.5 Fr,對(duì)稱螺旋“Z”形管尖；2004年美國(guó)醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)大獎(jiǎng)：導(dǎo)管正反接時(shí)再循環(huán)率小于5％ 激光切槽：自我沖刷（flash），防血栓，防貼壁，減少感染 Carbothane 材料（聚碳酸酯基聚氨酯），抗打折性能優(yōu)異 配套單向閥安全撕脫鞘

16、 改良的新型隧道針,,在豬模型上對(duì)Palindrome與標(biāo)準(zhǔn)透析導(dǎo)管的再循環(huán)率的比較】 JVIR, Vol.16, no.9,September 2005 Michael G. Tal, MD,【目的：在活體內(nèi)評(píng)價(jià)帶對(duì)稱管尖設(shè)計(jì)的新型雙腔導(dǎo)管、階梯形管尖設(shè)計(jì)導(dǎo)管和分裂型管尖設(shè)計(jì)導(dǎo)管的再循環(huán)率?！俊静牧虾头椒ǎ?2支導(dǎo)管植入3只70公斤重雄性豬。……。分別在300 mL/min, 400 mL/min, and 500 mL/m

17、in血流速度時(shí)測(cè)量再循環(huán)率。然后反接透析血路，管尖在右心房中進(jìn)行測(cè)量，在上腔靜脈中再重復(fù)測(cè)量?！?結(jié)果：在上腔靜脈和右心房中測(cè)量Palindrome(Tyco Healthcare Group LP, Mansfield, MA) 的再循環(huán)率為0％；當(dāng)血路反接時(shí)Palindrome管尖在上腔靜脈中的再循環(huán)率為0％，在右心房測(cè)量為1％(0-3%)。分裂型管尖導(dǎo)管的再循環(huán)平均在上腔靜脈中為1％（0％－10％），在右心房為0％；當(dāng)血路反接時(shí)

18、分裂型管尖導(dǎo)管的再循環(huán)率在上腔靜脈中為11％（9－16％），在右心房中為13％（7－18％）。階梯形管尖導(dǎo)管，再循環(huán)率為1％（0－5％）；當(dāng)血路反接時(shí)，階梯形管尖導(dǎo)管再循環(huán)率平均為23％（18－30％）。在血路反接時(shí)，Palindrome的再循環(huán)率明顯低于分裂型管尖導(dǎo)管和階梯形管尖導(dǎo)管。結(jié)論：在活體實(shí)驗(yàn)的初步結(jié)果顯示，在血路反接時(shí)，Palindrome與目前市場(chǎng)銷(xiāo)售的分裂型管尖和階梯形管尖導(dǎo)管相比， Palindrome的再循環(huán)率最

19、小。,對(duì)稱螺旋“Z”形管尖的再循環(huán)觀測(cè)結(jié)果,動(dòng)靜脈端反接時(shí)，Palindrome與標(biāo)準(zhǔn)透析導(dǎo)管再循環(huán)率的比較結(jié)果,階梯形管尖 (31%) 分裂形管尖 (16%) Tal Palindrome (2%) K/DOQI 指南建議 (<5%),Michael G.Tal. Comparison of recirculation percentage of the Palindrome catheter & standard

20、 hemodialysis catheters in a swine model. JVIR, Vol.16, no.9,September 2005,動(dòng)靜脈端反接,研究顯示透析治療是反接率達(dá)27% ～57% ，是頻繁發(fā)生的導(dǎo)管功能不良所致 (血栓，纖維蛋白鞘，位置性阻塞，導(dǎo)管移位) 和血流不足所致.1反接導(dǎo)管可能恢復(fù)導(dǎo)管功能，但是同時(shí)會(huì)導(dǎo)致再循環(huán)率顯著增加。目前多數(shù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)的普遍缺點(diǎn)就是動(dòng)靜脈端反接時(shí)出現(xiàn)很高再循環(huán)率，導(dǎo)致透析 不充

21、分.2,3,MJ Oliver et al. Randomized study of temporary hemodialysis catheters. International Journal of Artificial Organs, Vol.25,no.1,2002Lynne Senecal et al. Blood flow & recirculation rates in tunneled hemodialysis

22、 catheters. ASAIO Journal, Vol.50,pp94-97, 2004Twardowski, ZJ et al. All currently used measurement of recirculation in blood access by chemical methods are flawed due to intradialytic disequilibrium or recirculation at

23、 low flow. AJKD, Vol32,no. 6,1998,為什么Palindrome反接時(shí)仍有很低再循環(huán)率？（flash）,Palindrome導(dǎo)管與其他導(dǎo)管比感染率、纖維鞘形成率均低,感染發(fā)生率 ： Palindrome導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率約為1.3/1000帶管日其他導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率約為2.2-2.5/1000帶管日纖維鞘形成率：

24、Tal Palindrome的發(fā)生率為(10/115, 8.7% 其他導(dǎo)管﹥42％。,置管的技巧,,精湛的技術(shù),精心的護(hù)理,精良的材質(zhì),,,,術(shù)前評(píng)估,,成功,置管的技巧,1、選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)2、選擇三點(diǎn)式弧形隧道﹖3、選擇二點(diǎn)式弧形隧道﹖,導(dǎo)管的護(hù)理,1、無(wú)菌操作（帽、罩、套）2、管口的清潔（不能有血跡）3、肝素的用量4、正壓封管5、接口的松緊6、管口不能敞于空氣中,并發(fā)癥的處理,1、手術(shù)并發(fā)癥