國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范（第三版）,依據(jù),目錄,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮指導(dǎo)、培訓(xùn)作用城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,基本項(xiàng)目實(shí)施主體,機(jī)構(gòu)職責(zé),1,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 三個(gè)要點(diǎn)： 35歲及以上 常住居民 原發(fā)性高血壓,服務(wù)對(duì)象,篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢,服務(wù)內(nèi)容,35歲及以上居民：每年免費(fèi)測(cè)量一次

2、血壓（非同日三次測(cè)量） 高危人群：每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓 血壓高值（收縮壓130～139mmhg和舒張壓85～89mmhg);超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28kg/m2＞24kg/m2;肥胖：BMI ≥ 28kg/m2 腰圍：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； 長(zhǎng)期膳食高鹽； 長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）； 年齡≥55歲。,篩查,

3、高血壓篩查流程圖,隨訪方式：預(yù)約門診就診、 電話追蹤、家庭訪視隨訪次數(shù)：每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：測(cè)量血壓詢問癥狀測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。,隨訪,有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg； 意識(shí)改變； 劇烈頭痛； 頭暈、

4、惡心嘔吐； 視力模糊、眼痛； 心悸、胸悶、喘憋不能平臥； 處于妊娠期或哺乳期； 存在不能處理的其他疾病。,隨訪,高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下； ≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；,分類干預(yù),分類干預(yù),高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,原發(fā)性高血壓患者與隨訪相結(jié)合每年進(jìn)行1次較全

5、面的健康檢查； 隨訪內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓； 身高、體重、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結(jié)； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能。,健康體檢,高血壓隨訪,高血壓患者規(guī)范管理率（≥60%）=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%管理人群血壓控制率=年最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%,考核指標(biāo),注：《第三版》工作指標(biāo),2,糖尿

6、病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者 三個(gè)要點(diǎn)： 35歲及以上 常住居民 2型糖尿病患者,服務(wù)對(duì)象,篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢,服務(wù)內(nèi)容,對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。,篩查,高危人群:年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2 ）中心型肥胖（

7、男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長(zhǎng)

8、期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,篩查,糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）： 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L； 糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿，體重下降等） ＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。,篩查,對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

9、隨訪內(nèi)容：測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況； 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀； 測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。,隨訪評(píng)估,分類干預(yù),服務(wù)流程,對(duì)確診的2型糖尿病患者與隨訪相結(jié)合每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查 體檢內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖； 身高、體重

10、、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結(jié)； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,健康體檢,輔助檢查,二型糖尿病隨訪,2型糖尿病患者規(guī)范管理率（≥60%）=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%,考核指標(biāo),注：《第三版》工作指標(biāo),3,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄

11、區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（常住人口）管理實(shí)施：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮指導(dǎo)、培訓(xùn)作用,服務(wù)對(duì)象,篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥和隨訪管理結(jié)案評(píng)估,服務(wù)內(nèi)容,轄區(qū)就診居民慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛、不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀（鑒別診斷基礎(chǔ)上）填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，推薦到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療

12、機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī),篩查及推介轉(zhuǎn)診,推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。,篩查及推介轉(zhuǎn)診,轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者,如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周；2、咯血、血痰；3、其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管

13、理肺結(jié)核患者通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者。 具體內(nèi)容：確定督導(dǎo)人員：培訓(xùn)、填寫治療記錄卡、復(fù)診取藥對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育對(duì)患者居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好防護(hù)防止傳染告訴患者病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，及時(shí)就診72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,第一次入戶隨訪,72小時(shí)內(nèi)訪視患者1、確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對(duì)家屬進(jìn)行培

14、訓(xùn)。2、對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。3、對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。4、告訴患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。5、72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知,隨訪時(shí)間：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄一次隨訪評(píng)估結(jié)果；由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在強(qiáng)化期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期每一個(gè)

15、月隨訪一次;了解患者服藥情況、疾病癥狀、生活方式等。,隨訪管理,隨訪內(nèi)容了解患者服藥情況（服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)）、上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀、其他疾病狀況、用藥史和生活方式。如有危急情況則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”每月記錄1次，存入患者的健康檔案 管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告?；颊呗┓幋螖?shù)超過一周以上，及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,

16、隨訪管理,,督導(dǎo)服藥和隨訪管理,分類干預(yù),肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖,CONTENTS,結(jié)案評(píng)估,結(jié)核病疑似患者轉(zhuǎn)診報(bào)告率：100%肺結(jié)核患者規(guī)范管理率（90%）=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核串者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（90%）=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)范管理：是指對(duì)需管

17、理的患者進(jìn)行了首次入戶，并具有第一次入戶隨訪記錄，同時(shí)在患者治療期間每月至少有1次隨訪和相應(yīng)的隨訪記錄,考核指標(biāo),4,嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。 連續(xù)居住時(shí)間半年以上家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)（包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院）等實(shí)行自愿原則，如果是突發(fā)肇事肇禍立即納入管理（嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告）,服務(wù)對(duì)象,6種精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致

18、精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,服務(wù)對(duì)象,患者信息管理 1、納入管理 2、全面評(píng)估 3、建立居民健康檔案 4、填寫個(gè)人信息補(bǔ)充表隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢,服務(wù)內(nèi)容,,錄入信息系統(tǒng)（一周之內(nèi)）,納入管理：家屬提供、機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介（信息系統(tǒng)）全面評(píng)估：全面了解患者基本信息、首次

19、隨訪評(píng)估建立居民健康檔案填寫個(gè)人信息補(bǔ)充表 時(shí)間段：從第一次發(fā)病到現(xiàn)在所發(fā)生的情況，包括既往癥狀，既往關(guān)鎖 情況、既往治療情況、既往危險(xiǎn)行為,患者信息管理,隨訪方式：由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，專業(yè)機(jī)構(gòu)和精防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)預(yù)約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視等方式 原則上要求當(dāng)面隨訪患者本人，拒絕面訪者可電話隨

20、訪，每半年至少當(dāng)面隨訪一次。 發(fā)現(xiàn)病情有波動(dòng)時(shí)，盡早面訪，并建議轉(zhuǎn)診。 高風(fēng)險(xiǎn)患者（危險(xiǎn)行為評(píng)級(jí)3-5級(jí)），由精神科醫(yī)師和精防人員每季度共同當(dāng)面隨訪。,隨訪評(píng)估,隨訪內(nèi)容：危險(xiǎn)性評(píng)估精神狀況軀體疾病社會(huì)功能服藥情況實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 時(shí)間段：從上一次隨訪到現(xiàn)在,隨訪評(píng)估,危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)（0-5級(jí)）0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局

21、限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。,隨訪評(píng)估,分類方法：●兩個(gè)維度危險(xiǎn)性評(píng)估：為6級(jí)（0～5級(jí)）精神狀況：精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、軀體疾病●三種類型穩(wěn)定：0級(jí)，且，各項(xiàng)基本好基本穩(wěn)定：1～2級(jí)，或，

22、至少一項(xiàng)較差不穩(wěn)定：3～5級(jí)，或，各項(xiàng)均較差,分類干預(yù),干預(yù)措施 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助,分類干預(yù),,28,分類干預(yù),規(guī)定時(shí)間未訪到 2周內(nèi)再次隨訪 超過3個(gè)月未訪到（期間隨訪不少于3次）患者死亡遷居他處 信息轉(zhuǎn)至居住地外出務(wù)工 了解情況 半年后信息

23、轉(zhuǎn)出,,,,,隨訪服務(wù)記錄表,失訪,,,,服務(wù)流程,在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。包括一般體格檢查、血壓、體重血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖,健康體檢,嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人基本信息補(bǔ)充表,嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表,嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率（75%）=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者人

24、數(shù)×100％。管理人數(shù)穩(wěn)步提高。注：《第三版》工作指標(biāo),工作指標(biāo),5,預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)0～6 歲兒童其他重點(diǎn)人群,服務(wù)對(duì)象,預(yù)防接種管理預(yù)防接種實(shí)施疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理,服務(wù)內(nèi)容,預(yù)防接種證、卡（簿）的建立：兒童出生后1個(gè)月，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)?shù)骄幼〉氐某袚?dān)預(yù)防接種的單位為其辦理預(yù)防接種證。寄居3個(gè)月以上兒童，由現(xiàn)寄居地為其建立預(yù)防接種證、卡（簿）。,預(yù)防接種管理,預(yù)防接種證、卡（簿）的管理接種單

25、位對(duì)適齡兒童在實(shí)施預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)預(yù)防接種證，并按規(guī)定做好記錄。記錄要規(guī)范、準(zhǔn)確、內(nèi)容齊全，時(shí)間以公歷為準(zhǔn)。每季度對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。預(yù)防接種卡（簿）的保管期限應(yīng)在兒童滿6周歲后再保存不少于15年。其他預(yù)防接種記錄保存時(shí)間不得少于5年。,預(yù)防接種管理,預(yù)防接種服務(wù)形式和周期定點(diǎn)預(yù)防接種 預(yù)防接種門診：城鎮(zhèn)社區(qū)-日接種

26、 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）-日、周 村級(jí)接種點(diǎn)： 每月至少2次 產(chǎn)科接種單位入戶預(yù)防接種： 每月至少1次,預(yù)防接種實(shí)施,接種前工作查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。通知兒童監(jiān)護(hù)人或受種者，接種種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。詢問受種者的健康狀況以及是否有

27、接種禁忌等。告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。,預(yù)防接種實(shí)施,接種時(shí)的工作 按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。 三查：檢查受種者健康狀況和接種禁忌證； 查對(duì)預(yù)防接種卡（簿）與兒童預(yù)防接種證； 檢查

28、疫苗、注射器外觀與批號(hào)、效期。七對(duì)：核對(duì)受種對(duì)象姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種 部位、接種途徑。,預(yù)防接種實(shí)施,接種后的工作告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30 分鐘。與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄。錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。,預(yù)防接種實(shí)施,如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》的要求