椎間孔鏡技術(shù)講座李寧

1、經(jīng)皮介入椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù) 洪強醫(yī)療集團 李寧,,,腰椎間盤突出癥的歷史,1857年Virchow在尸檢中發(fā)現(xiàn)椎間盤破裂、突出，歸因于外傷，稱椎間盤突出組織為“椎管內(nèi)內(nèi)生軟骨瘤”。1934年美國Barr和 Mixter提出腰椎間盤突出癥這一疾病概念，首次揭示引起腰腿痛的真正病因。我國國內(nèi)于1946年由骨科前輩方先之教授首先開展了腰椎間盤突出癥的手術(shù)。,腰椎間盤突出癥的歷史,1963年，Smith

2、等首先報道用木瓜蛋白酶進行髓核化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，揭開了微創(chuàng)技術(shù)治療椎間盤疾病的序幕。1975年，Hijikata等報道了經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)。1982年，瑞士Schreiber首次將內(nèi)鏡用于經(jīng)皮后外側(cè)穿刺髓核摘除術(shù)，稱之為椎間盤鏡。1996年，Ditsworth研制出經(jīng)椎間孔入路的同軸內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)。2000年，美國首次成功的利用經(jīng)皮腰椎射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥。,腹腔鏡技術(shù)給我們的啟示,1987年，

3、法國外科醫(yī)師Philipe Mouret做了世界上第一例膽囊切除手術(shù)1991年，云南曲靖市第二人民醫(yī)院荀祖武教授完成中國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)今天，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為普外科醫(yī)生最基本的必備技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和潮流,為什么選擇脊柱微創(chuàng)手術(shù)？,,傳統(tǒng)手術(shù)缺陷,創(chuàng)口大:傳統(tǒng)長切口，2-5cm，疤痕呈長線狀，影響美觀。疼痛大:傳統(tǒng)手術(shù)需要切除部分椎板，術(shù)后切口部位常伴有疼痛、酸脹、麻木感?；謴?fù)慢:傳統(tǒng)手術(shù)由于切口大，且會

4、造成切口附近肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，有可能伴隨某些組織感染并發(fā)癥，因此患者恢復(fù)速度慢。,傳統(tǒng)手術(shù)缺陷,住院時間長:術(shù)后24小時下床，7-15天出院，費用相對高。出血多:傳統(tǒng)手術(shù)分離組織廣泛，出血量比較大。傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開，一直是無法避免的問題。并發(fā)癥多：術(shù)中損傷牽拉肌肉，韌帶，切除部分骨質(zhì)，造成椎體失穩(wěn)、滑脫；術(shù)中創(chuàng)傷大，需要輸血；損傷神經(jīng)幾率大。,15年前行腰椎全椎板手術(shù)切口與椎間孔鏡手術(shù)切口對比,,,內(nèi)

5、窺鏡微創(chuàng)手術(shù)五大優(yōu)點,一、創(chuàng)口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“鑰匙孔”之稱二、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復(fù)快:不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。四、住院時間短:一般情況下手術(shù)后24小時可下床，即刻可以進食，費用相對降低。五、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進止血器械，有助于減少出血量。,椎間孔鏡的優(yōu)勢,開放手術(shù)——經(jīng)皮微創(chuàng)全麻手

6、術(shù)——局麻手術(shù)直視手術(shù)——窺鏡手術(shù)椎板間孔——椎板間孔和椎間孔手術(shù)空氣介質(zhì)——流水介質(zhì)器械摘除——器械/雙極/激光/刨刀/磨鉆出血50毫升——5毫升臥床4-6周——日間手術(shù),,椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域巔峰之作,讓患者治療安心;醫(yī)生操作放心,獨創(chuàng)的椎間孔鏡下腰椎--頸椎--摘除--修復(fù)--椎管狹窄--融合,椎間盤突出癥的終極療法,,椎間孔鏡治療,腰椎間盤突出癥階梯治療,傳統(tǒng)保守治療,經(jīng)皮介入治療,開放手術(shù)治療,融合固定治療,

7、,膠原酶,激光,射頻,臭氧,MED,椎間孔鏡,開放手術(shù),等離子,經(jīng)皮切吸,,B—Twin,髂骨進行融合,外加經(jīng)皮固定,人工椎間盤置換,人工髓核置換,傳統(tǒng)保守,口服止痛藥物,推拿按摩,牽引,局部封閉,物理治療 運動療法,,,處理幾乎所有的椎間盤突出,增生骨質(zhì),椎管狹窄,神經(jīng)孔狹窄,鈣化的,針灸,臥床休息,,開放手術(shù),,脊柱內(nèi)窺鏡,經(jīng)皮介入,YESS,,椎間孔境手術(shù)系統(tǒng)的介紹,微創(chuàng),目的直接,適應(yīng)癥廣,安全性高,康復(fù)快滿意度高,擴展范圍

8、廣,頸椎境,治療椎管狹窄 椎間孔狹窄,器械椎間盤的置換和融合與固定,YESS技術(shù),1996年發(fā)明同軸內(nèi)窺鏡,TESSYS技術(shù),Thomas Hoogland等一組人開發(fā)不要從L5-S1入手術(shù)前做椎間盤造影側(cè)突病例相對困難小關(guān)節(jié)成型再進入每一步正側(cè)位透視如果擴孔方向錯誤，將不能完全摘除突出組織如果擴孔深度過深，將有硬膜囊損傷的風(fēng)險,椎間孔鏡技術(shù)原理,在椎間孔安全三角區(qū)做手術(shù),椎間盤造影椎間孔成型碎片摘除減壓髓核成

9、型纖維環(huán)成型全脊柱手術(shù),由外向內(nèi)的技術(shù)，適應(yīng)癥廣創(chuàng)傷更小,多種衍生技術(shù)椎管狹窄、椎體固定,,摘除髓核示意圖,C型臂下顯示,椎間孔鏡下看到,椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片,摘除的髓核碎片,手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見,PELD適應(yīng)癥選擇,保守介入無效椎間盤突出嚴(yán)重椎間盤突出或者脫出椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)返修頸椎椎間盤突出癥短期突出膨出不是適應(yīng)癥,脊柱內(nèi)鏡下的各種手術(shù)入路,椎間孔途徑,后外側(cè)、遠外側(cè)、椎板間入 路都有局限性后外側(cè)入路IN-

10、OUT技術(shù)無法處理游離型病變,椎間孔入路適用于幾乎所有類型椎間盤突出可以達到后路的工作區(qū)域,椎間孔,穿刺針和導(dǎo)絲軟組織擴張系統(tǒng)椎間孔擴大系統(tǒng)工作套筒內(nèi)窺鏡攝像和光源系統(tǒng)手術(shù)工具C臂機,椎間孔鏡組成,第一步：體位和麻醉,第二步：經(jīng)皮穿刺,第三步：椎間盤造影,第四步：置換導(dǎo)絲導(dǎo)桿,第五步：軟組織擴張,第六步：椎間孔擴大術(shù),利用環(huán)鉆去除部分上關(guān)節(jié)突,第七步：置入工作套筒,第八步：置入內(nèi)鏡,第九步：摘除突出的髓核,突出、游離的髓

11、核組織,椎間盤組織太大，只能與鏡筒一起拖出來,測量取出的椎間盤組織長度7cm直徑1cm,令人驚嘆！,第十步：雙極射頻消融、汽化椎間盤,,修補損傷的纖維環(huán),松解神經(jīng)根,椎板間孔內(nèi)窺鏡中手術(shù)所見,,手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn),硬膜囊自主搏動行走神經(jīng)根在直腿抬高時可以移動----即刻解除神經(jīng)壓迫和粘連,術(shù)前影像學(xué)檢查,,術(shù)中穿刺靶點位置,,工作通道放置位置,,鏡下所見神經(jīng)根及取出髓核,,術(shù)前與術(shù)后核磁對比,,術(shù)前與術(shù)后核磁對比,,,椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢總結(jié)

12、：,1、微創(chuàng):無論盤內(nèi)還是盤外，均可通過側(cè)方入路到達目標(biāo)區(qū)域。避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾,不咬除椎板,不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響。2、目的直接: 手術(shù)效果與椎間盤手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)---顯微鏡下椎間盤切除術(shù)相一致；3、適應(yīng)癥廣:能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。 4、并發(fā)癥低:創(chuàng)傷小，形成血栓和感染的幾率低；術(shù)后不會在后方重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的粘連。5.全程沖

13、洗: 可將致痛的化學(xué)介質(zhì)帶出體外避免壞死組織殘留、并發(fā)癥和后遺癥極低。,,,6、安全性高: 局麻,術(shù)中能與病人互動,不傷及神經(jīng)和血管基本不出血,手術(shù)視野清晰,大大降低誤操作的風(fēng)險； 7、康復(fù)快:術(shù)后次日可下地活動, 降低患者費用. 8、病人滿意度高: 立即緩解疼痛,大小便自理,護理簡單口服抗生素即可,可行門診手術(shù)；皮膚切口僅5--7mm，符合美學(xué)觀點。 9、擴展范圍廣:結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù),可微創(chuàng)方式完成脊柱滑脫與不穩(wěn)的融合及固定；