北京醫(yī)院藥物臨床試驗結果審批表

1、BHCTCCTARF011V1.0保密及受控文件北京醫(yī)院藥物臨床試驗結果審批表北京醫(yī)院藥物臨床試驗結果審批表YWSYJG：藥物臨床試驗登記號藥物名稱計劃完成例數(shù)實際完成例數(shù)是否遵循試驗方案執(zhí)行□是□否數(shù)據(jù)是否可靠準確、可溯源□是□否臨床試驗總結報告與統(tǒng)計分析報告是否相符□是□否藥物不良事件不良事件：?無□有（）例記錄：□有□無嚴重不良事件：?無□有（）例記錄：□有□無監(jiān)查人員意見是否保障了受試者權益：□是□否是否遵循試驗方案執(zhí)行：□是□

2、否研究記錄與報告的數(shù)據(jù)是否準確、是否完整無誤，數(shù)據(jù)是否可溯源：□是□否監(jiān)查員簽字：年月日主要研究者意見：簽名：年月日試驗專業(yè)負責人意見：簽名：年月日科室主任意見：簽名：年月日試驗資料□已交（日期：）檔案目錄清單：有□無□□未交保存地點：保存人簽名：年月日試驗經(jīng)費質(zhì)量管理□未結清□已結清（日期：）□稽查完成告知函臨床試驗研究中心辦公室秘書簽名：年月日臨床試驗研究中心正（副）主任意見：簽名：年月日科研處意見：簽章：年月日主管院長意見：簽章：

3、年月日BHCTCCTARF011V1.0保密及受控文件北京醫(yī)院藥物臨床試驗結果審批表北京醫(yī)院藥物臨床試驗結果審批表YWSYJG：藥物臨床試驗登記號藥物名稱計劃完成例數(shù)實際完成例數(shù)是否遵循試驗方案執(zhí)行□是□否數(shù)據(jù)是否可靠準確、可溯源□是□否臨床試驗總結報告與統(tǒng)計分析報告是否相符□是□否藥物不良事件不良事件：?無□有（）例記錄：□有□無嚴重不良事件：?無□有（）例記錄：□有□無監(jiān)查人員意見是否保障了受試者權益：□是□否是否遵循試驗方案執(zhí)行：

4、□是□否研究記錄與報告的數(shù)據(jù)是否準確、是否完整無誤，數(shù)據(jù)是否可溯源：□是□否監(jiān)查員簽字：年月日主要研究者意見：簽名：年月日試驗專業(yè)負責人意見：簽名：年月日科室主任意見：簽名：年月日試驗資料□已交（日期：）檔案目錄清單：有□無□□未交保存地點：保存人簽名：年月日試驗經(jīng)費質(zhì)量管理□未結清□已結清（日期：）□稽查完成告知函臨床試驗研究中心辦公室秘書簽名：年月日臨床試驗研究中心正（副）主任意見：簽名：年月日科研處意見：簽章：年月日主管院長意見：