藥物臨床試驗(yàn)總結(jié)表

1、邵逸夫醫(yī)院專業(yè)藥物臨床試驗(yàn)總結(jié)表項(xiàng)目名稱：方案編號(hào)：CFDA臨床試驗(yàn)批件號(hào)：批準(zhǔn)日期：申辦方：CRO：試驗(yàn)藥名：藥品類別：參加項(xiàng)目研究者：試驗(yàn)啟動(dòng)日期：年月日第一例受試者入組日期：年月日試驗(yàn)結(jié)束日期：年月日最后一例受試者出組日期：年月日合同簽訂入組人數(shù)例，篩選人數(shù)例，入組人數(shù)例，完成例數(shù)例，脫落例，剔除例，嚴(yán)重不良事件例，不良事件例小結(jié)：主要數(shù)據(jù)來源情況主要研究者（PI）簽名：負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)研究者簽名：監(jiān)查員簽名：臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室審核簽

2、名：監(jiān)查員聯(lián)系方式：臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：日期：年月日□是□否□是□否受試者篩選號(hào)受試者姓名縮寫受試者病歷號(hào)受試者身份證號(hào)碼簽署第一份ICF日期受試者篩選日期是否入選篩選失敗原因入組日期受試者入組隨機(jī)號(hào)是否完成試驗(yàn)SAE例數(shù)退出試驗(yàn)日期及原因□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注：與實(shí)際情況不符處，請(qǐng)?zhí)睢安贿m用”