表1 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、1表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)申請(qǐng)單位地址機(jī)構(gòu)類別所有制形式遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目其他提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》（3）（4）（5）申請(qǐng)單位（章）年月日3中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制表21醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)級(jí)等登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所

2、有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)＋境外人員()機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱法定