艾滋病介紹

1、2024/3/25,1,免費(fèi)抗病毒治療,廣安市人民醫(yī)院感染科 楊發(fā)成,2024/3/25,2,1981年6月5日 首次向全世界報(bào)道相關(guān)病例。,2024/3/25,3,1982年12月10日，與輸血相關(guān)的免疫缺陷綜合征（AIDS)被報(bào)道。被命名為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）。MMWR（Morbidity and Mortality Weekly Report,美國(guó)CDC發(fā)病率和死亡率周報(bào),1982年12月1

2、0日）,2024/3/25,4,1983年3月24日，法國(guó)巴斯德研究所 首次分離出來逆轉(zhuǎn)錄病毒（HIV）。,2024/3/25,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病原學(xué),2024/3/25,6,艾滋病病毒（HIV）是RNA病毒屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒（retrovirus）科慢病毒（lentivirus）亞科HIV分為HIV-1型和HIV-2型世界各

3、地的AIDS主要由HIV-1型引起HIV-2型在西非洲呈地方性流行。,2024/3/25,7,HIV呈20面體立體對(duì)稱球形顆粒表面有刺突狀結(jié)構(gòu)的糖蛋白GP41,GP120,2024/3/25,8,電鏡下 HIV病毒體呈球形，直徑約100~120nm。成熟的HIV-1呈現(xiàn)一致密的圓錐狀核心和一個(gè)病毒包膜,2024/3/25,9,HIV模型圖,脂雙層膜,gp120,gp41,包膜糖蛋白,p24衣殼蛋白,p17內(nèi)膜蛋白,p7核蛋

4、白,P66/55逆轉(zhuǎn)錄酶,P11蛋白酶,P32整合酶,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/25,10,1,2,3,4,細(xì)胞膜,融合區(qū)域,gp120,gp41,HIV如何進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)?,2024/3/25,11,1,2,逆轉(zhuǎn)錄酶,HIV附著CD4細(xì)胞表面,反轉(zhuǎn)錄酶將HIV RNA轉(zhuǎn)錄為DNA,HIV DNA 融入人體 DNA,組合成HIV,釋放出新的HIV顆粒,HIV進(jìn)行復(fù)制,HIV復(fù)制生命周期,2024/3/25,12,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流行情況,2024/3/25,13,,,2024/3/25,14,我國(guó)AIDS流行情況,1985年,1989年,1995年,1998年,1985：第一例,1998：全國(guó)所有地區(qū),2024/3/25,15,中國(guó)HIV/AIDS流行特點(diǎn),艾滋病疫情依然呈上升趨勢(shì)，但新發(fā)感染人數(shù)得以控制并穩(wěn)定在相對(duì)較低水平。艾滋病既往感染者進(jìn)入發(fā)病期，死亡人數(shù)增

6、加。經(jīng)性途徑傳播為主，并且持續(xù)增高。全國(guó)艾滋病總體呈低流行態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重。受影響的人群增多，艾滋病流行形勢(shì)復(fù)雜化。,2024/3/25,16,特點(diǎn)一：艾滋病疫情依然呈上升趨勢(shì)，但新發(fā)感染人數(shù)得以控制并穩(wěn)定在相對(duì)較低水平。,2024/3/25,17,70萬,74萬,78萬,估計(jì)現(xiàn)存活的HIV感染者人數(shù)仍在增加估計(jì)HIV新發(fā)感染數(shù)控制在較低水平,2024/3/25,18,特點(diǎn)二：艾滋病既往感染者進(jìn)入發(fā)病期，死亡人

7、數(shù)增加。,報(bào)告艾滋病 病人數(shù) 2008 年 的 14509 例增加到 2010 年的 34188 例，其中由既往報(bào)告感染者發(fā)展而來分別占 26.5% 和53.6%。報(bào)告AIDS相關(guān)死亡數(shù)2008年的8603例增加到 2010年的 13981 例。,2008-2010年報(bào)告艾滋病相關(guān)死亡人數(shù),2024/3/25,19,特點(diǎn)三：經(jīng)性途徑傳播為主，并且持續(xù)增高,異性傳播 + 同性傳播 =經(jīng)性傳播2011估計(jì)現(xiàn)存活感染者和病人

8、 46.5% + 17.4% = 63.9%2009估計(jì)現(xiàn)存活感染者和病人 44.3％ + 14.7％ = 59.0% 2011年4.8萬新發(fā)感染者 52.2％ + 29.4％ = 81.6%2009年4.8萬新發(fā)感染者 42.2％ + 32.5％ = 74.7%,2024/3/25,20,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)歷年HIV傳播途徑

9、構(gòu)成,2024/3/25,21,特點(diǎn)四：全國(guó)艾滋病總體呈低流行態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重,全人群感染率為0.058%，仍屬于低流行國(guó)家。疫情估計(jì)數(shù)：超過5萬人的省份有5個(gè),占全國(guó)估計(jì)總數(shù)的60%;5千人以下的省份有12個(gè)，占全國(guó)估計(jì)總數(shù)的4.8％。,2024/3/25,22,2009年,2011年,2024/3/25,23,www.shaphc.org,021-37990333,,China reports 68,802 new c

10、ases of HIV/AIDS from January to October 2012. In total, China reported 492,191 cases of HIV/AIDS by the end of October, and 383,285 of these were survival cases , according to figures from the Ministry of Health

11、(MOH).,2024/3/25,24,50歲以上年齡組病例報(bào)告數(shù)增加職業(yè)為學(xué)生的報(bào)告病例逐年上升同性性傳播快速上升,特點(diǎn)五：受影響人群增多，艾滋病流行形勢(shì)復(fù)雜化,2024/3/25,25,研究顯示，這兩類人群雖然艾滋病知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上，但仍因高危行為發(fā)生感染。,2024/3/25,26,上海市報(bào)告HIV感染者中的傳播途徑,2024/3/25,27,27,,2024/3/25,28,“四免一關(guān)懷” – 2004-12-

12、1,四免對(duì)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人免費(fèi)提供抗病毒治療藥物；在全國(guó)范圍內(nèi)為自愿接受艾滋病咨詢檢測(cè)的人員免費(fèi)提供咨詢和初篩檢測(cè)；為感染艾滋病病毒的孕婦提供免費(fèi)母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測(cè)試劑；對(duì)艾滋病病人的孤兒免收上學(xué)費(fèi)用；一關(guān)懷國(guó)家對(duì)艾滋病病毒感染者和患者提供救治關(guān)懷：將生活困難的艾滋病病人納入政府救助范圍，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予必要的生活救濟(jì)。積極扶持有生產(chǎn)能力的艾滋病病人開展生產(chǎn)活

13、動(dòng)，增加其收入。,2024/3/25,29,中國(guó)艾滋病的治療,只有部分艾滋病人接受了免費(fèi)抗病毒治療缺乏有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的艾滋病醫(yī)生缺乏治療過程中相應(yīng)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)國(guó)內(nèi)可生產(chǎn)的藥只有六種：齊多夫定（AZT）、去羥肌苷（ddI）、司他夫定(d4T)、奈韋拉平（NVP）、拉米夫定(3TC)、替諾福韋（TDF）大部分新型藥物都沒有出現(xiàn)在中國(guó)市場(chǎng)，如出現(xiàn)耐藥或嚴(yán)重毒副作用，只能停藥，別無選擇絕大部分抗HIV藥物都是在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家研制出來的，幾

14、乎都沒有在中國(guó)進(jìn)行臨床試驗(yàn)在中國(guó)流行的HIV毒株與這些國(guó)家的流行毒株大不相同,因此，中國(guó)需要研發(fā)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、針對(duì)中國(guó)流行毒株的抗艾滋病新藥,2024/3/25,30,問題與挑戰(zhàn),未發(fā)現(xiàn)晚發(fā)現(xiàn),2024/3/25,31,五擴(kuò)大六加強(qiáng),擴(kuò)大宣傳教育覆蓋面擴(kuò)大監(jiān)測(cè)檢測(cè)覆蓋面擴(kuò)大預(yù)防母嬰傳播覆蓋面擴(kuò)大綜合干預(yù)覆蓋面擴(kuò)大抗病毒治療覆蓋面加強(qiáng)血液管理加強(qiáng)醫(yī)療保障加強(qiáng)關(guān)懷救加強(qiáng)權(quán)益保加強(qiáng)組織領(lǐng)加強(qiáng)防治隊(duì)伍建設(shè),國(guó)務(wù)

15、院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知,2024/3/25,32,2011年醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS情況,2024/3/25,33,我們的目標(biāo),我們希望，至2015年：力爭(zhēng)將艾滋病感染人數(shù)控制在120萬人左右，新發(fā)感染數(shù)較2010年 25%；病死率較2010年 30%。,2024/3/25,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療前準(zhǔn)備,2024/3/25,35,抗病毒治療前的準(zhǔn)備-適宜性評(píng)估,2024/3/25,36,臨床適宜性評(píng)估,2024/3/25,37,依從性評(píng)估,,,,,,患者是否準(zhǔn)備就緒,確保良好的依從性,良好的依從性咨詢,準(zhǔn)備好抗病毒治療隨訪,,,,HIV/AIDS相關(guān)知識(shí)和支持策略,>95%,心理、社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì),,2024/3/25,38,依從性和病毒失敗的相互關(guān)系,

17、Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000,病毒學(xué)失敗的比例 (%),p=0.00001, r=–0.554,依從性 (%),100806040200,>9590–9580–9070–80<70,2024/3/25,39,需要什么程度的依從性?,依從性含PI的治療方案與第3個(gè)月HIV RNA反應(yīng)相關(guān),感染HIV RNA的患者<400拷貝/mL, %,PI依從性,

18、% (MEMS caps),Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000,2024/3/25,40,基線評(píng)估,2024/3/25,41,血清轉(zhuǎn)換期,皮膚疾病,虛弱,肺結(jié)核,體重減輕,夜汗，口腔念珠菌感染,發(fā)熱，口腔毛狀白斑,KS,PCP,非霍金斯淋巴瘤,食管念珠菌感染,慢性皰疹,腦部弓形蟲,巨細(xì)胞虹膜炎,時(shí)間(年),CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),MAC,隱孢子蟲病,隱球菌感染,WHO臨床分期,2024

19、/3/25,42,,不要著急開始抗病毒治療!!!,必須滿足入選標(biāo)準(zhǔn),至少就診2次,2024/3/25,43,2024/3/25,44,何時(shí)推遲ART？,2024/3/25,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HAART,2024/3/25,46,,2024/3/25,47,時(shí)間:1996年8月地點(diǎn): 第十一屆世界艾滋病大會(huì), 溫哥華簡(jiǎn)稱: 雞尾

20、酒療法(Cocktail medication)背景: ---1986年以來一種或兩種ARV療效失敗 (名古屋)但當(dāng)時(shí)已有一定數(shù)量的藥物(5+1+3) ---聯(lián)合療法的成功 ---病毒載量測(cè)定方法的建立,2024/3/25,48,ART的目的,2024/3/25,49,ART的目標(biāo),2024/3/25,50,1997 年開始的一項(xiàng)生存隊(duì)列研究中，病毒載量每降低1個(gè)對(duì)數(shù)單位，HIV的發(fā)病率降低74%

21、在不同的模型中HIV感染者中接受HARRT的人數(shù)每增加1%，HIV發(fā)病率降低5%ART對(duì)HIV血樣陽轉(zhuǎn)率的降低起到了重要作用,2024/3/25,51,研究傳達(dá)的信息：,治療的人越多，預(yù)防的人越多越早治療，預(yù)防的人越多需要將目標(biāo)定位在難以接觸到的群體，否則將落后于HIV的蔓延,2024/3/25,52,中國(guó)免費(fèi)抗病毒治療項(xiàng)目里程碑,2001性艾中心治療關(guān)懷室成立2002第一個(gè)成人免費(fèi)抗病毒治療試點(diǎn)在河南省上蔡縣啟動(dòng)2003

22、公布”四免一關(guān)懷政策“，開始在全國(guó)推動(dòng)免費(fèi)抗病毒治療工作2005出版第一版“國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)“國(guó)家抗病毒治療信息系統(tǒng)正式開始運(yùn)轉(zhuǎn)啟動(dòng)兒童抗病毒治療試點(diǎn),2007河南、安徽、湖北啟動(dòng)二線治療試點(diǎn)2008出版第二版”國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)“免費(fèi)病毒載量檢測(cè)啟動(dòng)十一五重大專項(xiàng)兒童艾滋病患者抗病毒治療研究2009頒布“國(guó)家二線抗病毒藥物治療工作管理方案”2010為需要的病人提供耐藥檢測(cè)啟動(dòng)20

23、10版抗病毒治療信息系統(tǒng),2024/3/25,53,免費(fèi)抗病毒治療的入選標(biāo)準(zhǔn),2024/3/25,54,入選標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),2024/3/25,55,最新制定的治療時(shí)機(jī),2024/3/25,56,10 年來治療標(biāo)準(zhǔn)的變化,200,500,< 200,350,,Slide courtesy Marco Vitoria HIV/AIDS Department WHO, Geneva,2024/3/25,57,2024/3/25,58

24、,入選標(biāo)準(zhǔn)中的患者適宜性,2024/3/25,59,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法高度抑制病毒復(fù)制,x,x,x,2024/3/25,60,NRTI:通過整合到新合成的DNA而抑制逆轉(zhuǎn)錄酶NNRTI:通過直接抑制逆轉(zhuǎn)錄酶而阻擾其功能PI:通過抑制蛋白酶活性整合原生態(tài)蛋白不裂解而不能形成病毒顆粒的集聚INI (integrate I):通過抑制整合酶活性使病毒DNA不能與感染細(xì)胞DNA相整合EI/FI (Entry I/Fusion I)

25、:通過抑制病毒結(jié)合、溶解、進(jìn)入到宿主細(xì)胞CCR5 I:通過藥物與T細(xì)胞表面上CCR5受體結(jié)合而阻斷病毒吸附到宿主細(xì)胞MI (Maturation I):通過抑制最后一步在gag過程中病毒核殼多蛋白的裂解,從而阻斷這種多蛋白轉(zhuǎn)換成成熟的核殼蛋白, 使不完全的病毒顆粒不能成熟化(Alpha-干擾素;bevirimat和vivecon),2024/3/25,61,,Timeline of Antiretrovirals,-,1987

26、 – Zidovudine (AZT)1991 – Didanosine (ddI)1992: Zalcitabine(ddC)1994 – Stavudine1995 – lamivudine, hard gel saquinavir1996 – nevirapine, ritonavir, indinavir1997 – delavirdine, nelfinavir, soft gel saquinavir1998

27、– abacavir, efavirenz1999 – amprenavir2000 – lopinavir/ritonavir2001 – tenofovir2003 – T-20, atazanavir, emtricitabine, fosamprenavir- tipranavir2006 – darunavir2007 – maraviroc2008 – raltegravir - etravirin

28、e2011 - rilpivirine,,,,,,1987 – first NRTI approved,1995 – first PI approved,1996 – first NNRTI approved,2003 – first entry inhibitor approved,2008 – first integrase inhibitor approved,,-Nucleoside/tide reverse transcr

29、iptase inhibitors-Protease inhibitors-Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors-Entry Inhibitors-Integrase inhibitors -Receptor inhibitors,2012 – elvitegravir /cobicistat*/ FTC/ tenofovir,*CYP3A inhibitor

30、no antiretroviral activity,2024/3/25,62,三十四種藥物 ( FDA已批準(zhǔn)),非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 ( NNRTI ) 4種Nevirpine (NVP), Delavirdine(DLV), Efavirenz(EFV) rilpivirine,抑制RNA編碼成DNA,核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 ( NRTI ) 8種AZT, 3TC, FTC, ddI, ddC, d4T,ABC,TNV

31、形成缺陷的DNA,蛋白酶抑制劑 ( PI ) 9種Saquinavir(SQV), Amprenavir(APV), Indinavir(IDV), Lopinavir(LPV),Ritonavir(RTV), Nelfinavir(NFV) 抑制病毒復(fù)制最后階段蛋白酶的作用,融合抑制劑 ( FI ) 1種T-20 抑制p41對(duì)細(xì)胞的融合作用,CCR5 進(jìn)入抑制劑1種maraviroc, Selzentry,整合酶

32、抑制劑（II）1種raltegravir(ISENTRESS),多種聯(lián)合抑制劑 ( FDC ) 8種Atripla, Combivir, Trizivir (azl), Truvada, elvitegravir /cobicistat*/ FTC/ tenofovir,,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，HAART( Highly Active Anti-Retroviral Therapy ),,2024/3/25,63,抗病毒藥物體內(nèi)分布,

33、Score « CHARTER »,Lentendre S et al. CROI 2010, abstract 172,2024/3/25,64,When to Initiate: HIV Treatment Guidelines for Asymptomatic Patients,Comparing Global Guidelines,,*Consider ART for high VL &

34、gt; 105 c/ml or high cardiovascular risk,2024/3/25,65,2011 DHHS指南：初治患者的治療方案,Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised October 14，2011Available at：http://aidsinfo.nih.gov/contentfile

35、s/AdultandAdolescentGL.pdf,2024/3/25,66,2011:EACS HIV 治療指南抗逆轉(zhuǎn)錄病毒初治成年患者的初始聯(lián)合治療方案,歐洲AIDS 臨床學(xué)會(huì)指南版本6.0-2011年10月，第13頁,若HLA B*5701 為陽性，則禁用ABC。即使HLA B*5701 為陰性，仍必須咨詢HSR風(fēng)險(xiǎn) 。CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者和/或VL>100,000 c/ml的患者應(yīng)慎用ABC。,2024/3/25,67,我

36、國(guó)免費(fèi)治療藥物與國(guó)際指南推薦的藥物存在一定差距,1.歐洲HIV感染人群的臨床處理和治療指南(2009)2.DHHS.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents(2011)3.2008年國(guó)家免費(fèi)抗病毒藥物治療手冊(cè)第2稿,TDF根據(jù)供應(yīng)情況，僅作為二線藥物，但是患者對(duì)AZT和d4T都有毒性反應(yīng)時(shí)也可使用T

37、DF,2024/3/25,68,2010 WHO Adult ART guidelinesFour key messages,Start ART earlierUse less toxic and more patient-friendly optionsImprove management of TB/HIV and HBV/HIV Promote better use of laboratory monitoring,202

38、4/3/25,69,Start treatment earlier …,Patients with CD4<350 should start treatment irrespective of clinical symptoms (including pregnant women)Symptomatic patients (WHO Clinical Stage 3 and 4) should initiate ART irres

39、pective of CD4 cell count (including pregnant women)Patients with active TB disease and active HBV disease should start ART irrespective of CD4Use less toxic and more patient friendly 1st line regimen as recommended in

40、 2006 guidelines,,2024/3/25,70,Use simpler 1st and 2nd line regimens,The panel placed high value on the benefits of using fixed dose combinations and on avoiding d4T toxicity,2024/3/25,71,What to use in TB/HIV and HBV/HI

41、V co-infection?,TB/HIVEFV based regimens preferredStart TB treatment first, followed by ART asap (within 8 weeks)Rifabutin instead of rifampicin in TB regimen if using concomitant PI regimenHBV/HIVTDF/3TC or TDF/FT

42、C (also active against HBV) as required NRTI backbone,,2024/3/25,72,特殊人群的ART,2024/3/25,73,我國(guó)免費(fèi)抗病毒治療藥物,,2024/3/25,74,一線抗病毒治療方案（2011版）,AZT不能用于血紅蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L的患者。 對(duì)于合并感染HBV的患者，一線方案首選TDF。當(dāng)TDF和AZT不能使

43、用時(shí)，可考慮使用ABC已經(jīng)在使用d4T的患者，逐漸用TDF或AZT替換,TDF或AZT + 3TC+ EFV或NVP,2024/3/25,75,ART有效性評(píng)估,,,,,,,,,,CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/mm3,增加了150,,基線,開始治療,1年,開始治療,30天,6個(gè)月,增加了25-50,Copy/ml病毒載量,下降了0.5-1.0 log10,檢測(cè)不到(<50或&l

44、t;400),基線,,,,,,,,基線體重,,,成功,,,增加,減輕 (正常飲食攝入),2024/3/25,76,初次使用ARV治療的患者中HIV復(fù)制的抑制,包括在DHHS指南中的一線治療方案 (2004年3月),患者% 在第48周<400拷貝/mL (ITT),DHHS guidelines. Published March 23, 2004. http://AIDSinfo.nih.gov. Accessed May

45、11, 2004.,2024/3/25,77,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二線治療,2024/3/25,78,,抗病毒治療失敗的可能原因,醫(yī)生,患者,藥物,經(jīng)驗(yàn)態(tài)度患者激勵(lì),依從性遺傳特性：毒理基因組學(xué)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素生活方式多重并發(fā)癥精神障礙,藥物本身療效劑量錯(cuò)誤毒性風(fēng)險(xiǎn)藥物間相互作用單次vs多次給藥,病毒,耐藥病毒傳播HIV病毒多重感染

46、,2024/3/25,79,影響長(zhǎng)期病毒抑制的因素,=,+,+,便利性和耐受性,,,,,耐藥性需要的突變數(shù),,–,治療開始時(shí)出現(xiàn)突變數(shù),,藥物濃度,患者 藥物 病毒,2024/3/25,80,免費(fèi)艾滋病治療者退出比例及原因,2024/3/25,81,治療失敗,病毒學(xué)失敗可導(dǎo)致免疫學(xué)失敗，而免疫學(xué)失敗可導(dǎo)致臨床失敗,,2024/3/25,82,病毒學(xué)失敗,病毒抑制不完全或病毒復(fù)制反彈

47、,2024/3/25,83,病毒學(xué)失敗類型,開始服藥,開始服藥,病毒未抑制就出現(xiàn)病毒學(xué)失敗,最初病毒抑制然后出現(xiàn)病毒學(xué)失敗,時(shí)間,時(shí)間,2024/3/25,84,免疫學(xué)失敗,治療1年后未升至預(yù)期水平或低于基線水平,2024/3/25,85,臨床失敗,2024/3/25,86,如何應(yīng)對(duì)ART治療失敗,2-4周后，采用獨(dú)立的標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)，以確認(rèn)VL確實(shí)可檢測(cè)到耐藥性檢測(cè)換至新的方案，該方案須至少包括2個(gè)不同類別的藥物4周后重新獲得病毒

48、控制,目標(biāo): 重新獲得病毒載量低于檢測(cè)下限,2024/3/25,87,新的活性藥物,拉替拉韋（RAL, 艾生特），整合酶抑制劑高效，副作用低達(dá)蘆那韋/r (DRV, Prezista/r), 第三代PI大部分多重耐藥患者有效，比其他PI副作用低對(duì)達(dá)蘆那韋耐藥的患者可能對(duì)tipranavir (Aptivus)有效依曲韋林 (ETR, Intelence), 第二代NNRTI對(duì)<3個(gè)依曲韋林耐藥位點(diǎn)突變的患者有效馬拉韋

49、羅 (MVR, Selsentry), CCR5 融合阻斷劑僅對(duì)CCR5受體向性的HIV病毒（CCR5 tropic virsuses)有效,（需要進(jìn)行向性分析, tropism assay)不良反應(yīng)低恩夫韋肽 (ENF, T-20, Fuzeon), 融合進(jìn)入阻斷劑（fusion entry inhibitor）需靜脈注射，價(jià)格昂貴,2024/3/25,88,國(guó)家二線治療方案（2008版）,2024/3/25,89,WHO S

50、econd line,2024/3/25,90,二線治療方案（2011版）,,2024/3/25,91,WHO’s Recommendations for the Third Line,National programs should develop policies for third-line therapy(Conditional recommendation, low quality of evidence)Third-

51、line regimens should include integrase inhibitors, second generation NNRTIs (etravirine) and PIs (darunavir)(Conditional recommendation, low quality of evidence)Patients on a failing second-line regimen with no new A

52、RV options should continue with a tolerated regimen(Conditional recommendation, very low quality of evidence)Counties have financial constraints that might limit the adoption of third-line regimens,2024/3/25,92,,,,,,

53、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,兒童治療,2024/3/25,93,WHO兒童開始抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn), 2010,24個(gè)月，臨床3、4期均開始治療 臨床1、2期，CD4低于年齡相關(guān)閾值時(shí)治療；如CD4不可及暫不治療,,2024/3/25,94,兒童嚴(yán)重免疫抑制標(biāo)準(zhǔn),2024/3/25,95,ART前評(píng)估,2024/3/25,96,WHO 兒童及

54、嬰幼兒一線方案推薦, 2010,2024/3/25,97,WHO新指南:兒童特殊情況的首選一線方案,2024/3/25,98,我國(guó)兒童一線治療方案,2024/3/25,99,2024/3/25,100,二線ART方案,2024/3/25,101,ABC and ddI are an alternative,AZT and ddIare an alternative,ATV/r can be used in children >6

55、,2nd line options are directed by the choice of 1st line,2024/3/25,102,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,母嬰阻斷,2024/3/25,103,Risk of mother-to-child HIV transmission,Background transmission risk: 15-45%

56、15-30% Risk during pregnancy and delivery10-20% Additional risk postpartum via breastfeedingTransmission risk with interventions20-30%No breastfeeding15-25% Short-course ARV + breastfeeding 5-15% Short

57、-course ARV, no BF<5% 2010 interventions, BF <2%2010 interventions, no BF,,2024/3/25,104,PMTCT ARV recommendations refer to two key approaches,Lifelong ART for HIV-positive pregnant women in need of treatm

58、ent Prophylaxis, or short-term provision of ARV's, to prevent HIV transmission from mother to childDuring pregnancyDuring breastfeeding (if breastfeeding is the best infant feeding option),,2024/3/25,105,Antiretro

59、viral therapy (ART),Start ART as soon as feasible regardless of gestational age,2024/3/25,106,FDA孕期藥物分類,A類：對(duì)照研究沒有顯示風(fēng)險(xiǎn)；在孕產(chǎn)婦中進(jìn)行的對(duì)照研究沒有證明存在對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)B類：沒有證據(jù)顯示對(duì)人類存在風(fēng)險(xiǎn)；或者在動(dòng)物顯示存在風(fēng)險(xiǎn)，但在對(duì)人類的研究沒有；如果沒有在人類中的研究，在動(dòng)物中沒有顯示存在風(fēng)險(xiǎn)C類：無法排除風(fēng)險(xiǎn)；缺乏

60、人類研究結(jié)果，且在動(dòng)物研究中或者顯示存在胎兒風(fēng)險(xiǎn)或者缺乏相關(guān)研究。盡管如此，可能的獲益仍可能超過風(fēng)險(xiǎn)D類：有證據(jù)顯示存在風(fēng)險(xiǎn)；研究數(shù)據(jù)或者使用過程中有數(shù)據(jù)顯示存在對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。潛在的獲益可能超過風(fēng)險(xiǎn)。X類：不適合在孕婦中使用；有數(shù)據(jù)顯示存在對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)超過可能的獲益。,Watts et al. Am J Ob Gyn 2004;191: 985-92,2024/3/25,107,FDA孕期藥物分類,2024/3/25,108

61、,FDA孕期藥物分類,2024/3/25,109,抗病毒藥物與出生缺陷的相關(guān)性,CDC=Center for Disease Control; comparison to the general populationAntiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 Jan 1989–31 July 2010. Jan 2011,2024/3/25

62、,110,孕產(chǎn)婦抗病毒藥物使用推薦,4,Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. http://aidsinfo.nih.go

63、v/guidelines 7/31/2012,2024/3/25,111,DHHS 2012 HIV感染的女性,EFV應(yīng)避免用于懷孕早期、打算懷孕的、不使用或不能使用持續(xù)有效避孕方法的婦女。,2024/3/25,112,EACS指南（2011）HIV孕婦,避免使用EFV NVP不作為起始治療的選擇，除非在懷孕前已在使用則可繼續(xù)。,2024/3/25,113,ART for mother and prophylaxis for ex

64、posed infants,,2024/3/25,114,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,女性患者綜合診治特點(diǎn),2024/3/25,115,HIV感染女性的社區(qū)醫(yī)療,2024/3/25,116,一、免疫接種,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）就疫苗接種進(jìn)行了概述 ：對(duì)HAV沒有免疫力以及有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（靜脈注射藥物者、慢性HBV或HCV感染、其他慢性肝臟疾病或雙性

65、戀者）接種HAV疫苗。對(duì)那些過去或者現(xiàn)行都沒有感染HBV的患者接種HBV疫苗 。在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/mm3的患者中每5年接種1次多聚糖肺炎球菌疫苗。對(duì)雞蛋不過敏的女性接種滅活的流感疫苗。,2024/3/25,117,一、免疫接種,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）就疫苗接種進(jìn)行了概述 ：破傷風(fēng)和白喉疫苗（Td）每10年接種1次。如果是孕婦，建議在妊娠3個(gè)月后或者生產(chǎn)后接種Td，也可推薦TdaP。 麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹

66、疫苗可以在部分女性中接種，尤其是在育齡的女性中，但是在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)< 200 個(gè)/mm3的女性禁忌接種。 年齡大于26歲的女性接種HPV 疫苗。 在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 200個(gè)/mm3的女性若無水痘病史或未獲得相關(guān)免疫力者建議接種水痘疫苗，但是對(duì)于CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)< 200 個(gè)/mm3的女性禁忌接種。,2024/3/25,118,篩查和高危因素的評(píng)估,對(duì)于持續(xù)有感染結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)的HIV感染女性應(yīng)該每年進(jìn)行一次結(jié)核菌皮膚

67、試驗(yàn)。對(duì)于篩查時(shí)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)< 200個(gè)/mm3的患者應(yīng)該在免疫功能重建后再次復(fù)查。HIV感染女性與同年齡的未感染女性相比較心血管疾病的發(fā)生率更高，因此在HIV感染女性中篩查心血管疾病高危因素是非常重要的。常見的高危因素包括吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病和肥胖，在每次就診時(shí)都應(yīng)該給予處理必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。 美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)建議女性無論是否感染HIV都應(yīng)該從40歲起進(jìn)行乳腺癌的篩查。HIV感染的女性患者需要包含有社會(huì)服務(wù)、心理

68、健康以及個(gè)案管理的多學(xué)科的綜合團(tuán)隊(duì)來為這一人群持續(xù)進(jìn)行臨床診治以及藥物依從性督導(dǎo)。,2024/3/25,119,生殖系統(tǒng)健康,2024/3/25,120,一、口服避孕藥,使用激素類的避孕藥是否對(duì)長(zhǎng)期的HIV感染造成影響，對(duì)此研究結(jié)果并不一致，是否選擇使用激素類避孕藥應(yīng)該基于每一位女性的需要而不是考慮對(duì)HIV進(jìn)展可能造成的影響。對(duì)于HIV感染女性首先需要關(guān)注的應(yīng)該是抗病毒藥物可能與避孕藥物之間的相互影響。任何的非屏障避孕藥應(yīng)該與屏