4-經(jīng)方炮制與用法心得-孟德玉

1、經(jīng)方炮制與用法心得,,襄陽市中醫(yī)醫(yī)院（襄陽市中醫(yī)藥研究所） 主任醫(yī)師 孟德玉,仲景雖善論醫(yī)理，對藥之炮制、用法，劑量，同樣論述至微。《傷寒雜病論》實(shí)際用藥206種，其中149味《本經(jīng)》有記載。原有方劑296首。用的頻次最高的前23味：,一、《傷寒雜病論》中的藥物炮制方法,,,,,,,,,,,,,,,,修 治,水 制,火 制,水 火 共 制,其 他 制 法,1、修 治,,,,,純凈處理主要是除去藥材中的雜質(zhì)和非藥

2、用部分。麻黃：去節(jié)。桂枝，厚樸：去皮,純凈法,赤石脂，禹余糧，石膏，滑石：碎栝樓實(shí)：搗碎。擘以及搗均屬于藥物粉碎處理,其目的是為了得到更多的有效成分。,粉碎法,生姜，切,上五味,?咀三味,切制法,,,,,,,,半夏：,水洗清潔藥物，降低毒性。,2、水 治,海藻：,水洗降低鹽分。,吳茱萸，蜀漆：,水洗去除不良?xì)馕都岸玖抑浴?,水蛭，虻蟲，鼠婦，蜣螂，蜘蛛，葶藶子，蜀椒，附子：熬。焙干、炒制,甘草，枳實(shí)，炙皂莢，用酥炙。,蜀漆,云母

3、，礬石：燒。,訶梨勒：煨,炒(熬),炙,煅燒,煨,3、火 治,,,蒸,,煮,,燜,杏仁，桃仁，去皮尖。,大黃，蒸。,川烏，以蜜二升，煎取一升。,4、水 火 共 制,,,4、其 他 制 法,二、麻黃的炮制及用法,,太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。古今麻黃有別。麻黃品種較多，麻黃本是“六陳”之一，李東垣《珍珠囊指掌補(bǔ)遺藥性賦》記載六陳歌“枳殼陳皮半夏齊，麻黃狼毒及茱萸，六般之藥宜陳久，入藥方知奏效奇”

4、，陳麻黃一般存放2-3年，還去節(jié)，煮出有沫，其烈性已減。仲景用麻黃方有29個(gè)，但麻黃均為生用，須去節(jié)。因久存已性情溫和。當(dāng)今的麻黃采收過早，少有存貨，未去節(jié)，故性猛烈，多炙用。確用于發(fā)汗退熱才生用。,1、麻黃久存、去節(jié)、生用。,,,,添加文本,添加文本,添加文本,添加文本,添加文本,2、仲景方用量大，先煎，去上沫，中病即止。,麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖）上四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去

5、上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。仲景強(qiáng)調(diào)只是微出汗，而且不需要啜粥，就是不讓出汗太多。先煎可以減輕辛熱燥烈之性，也可以說是減毒。,,發(fā)汗解表，止咳平喘，利水消腫,仲景麻黃平均用量3---4兩，在越婢湯、大青龍湯中用麻黃量達(dá)6兩，當(dāng)今的生麻黃是絕對不敢用到這個(gè)量，用炙麻黃也一般不會用到此量。正不虛，而邪氣實(shí)，藥必重投。藥性猛烈，用其所長。,現(xiàn)代醫(yī)家受到啟發(fā)，借麻黃發(fā)散通行之功，治療皮膚病，

6、符合中醫(yī)“肺主皮毛”的理論。特別是無汗證，往往是治療的突破口，因?yàn)槠つw表層破壞，如銀屑病，痤瘡，酒糟鼻，常用的防風(fēng)通圣丸治療多種皮膚病。后又引伸治療多囊卵巢綜合征，提神或降低食欲，用于治療低血壓和肥胖。,3、麻黃作用，無可替代。,,麻黃能使膀胱三角肌和括約肌張力增加，排尿次數(shù)減少，極少數(shù)老年男性可出現(xiàn)排尿困難，甚至尿潴留。偶有心慌和失眠。一般多發(fā)生在劑量超過10克以上。女性未發(fā)現(xiàn)排尿副作用。麻黃所含生物堿主要存在于麻黃莖的髓部，節(jié)部

7、生物堿為節(jié)間的1/3，而節(jié)僅為全草3%，節(jié)、全節(jié)和節(jié)間三者小鼠毒性試驗(yàn)，以節(jié)的毒性大，特別是小鼠出現(xiàn)驚厥現(xiàn)象。歷代醫(yī)籍如《傷寒論》、《普濟(jì)方》、《醫(yī)學(xué)綱目》等均記載用麻黃應(yīng)去節(jié)。《千金要方》:“去節(jié)，先煮兩三沸，掠去沫，更益水如本數(shù)，乃內(nèi)余藥，不爾令人煩”。綜上所論，歷代傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)均充分說明麻黃應(yīng)去節(jié)，且取草質(zhì)莖入藥。美國禁用麻黃入藥。麻黃就像中國功夫，內(nèi)涵豐富，千變?nèi)f化，精心者用之，如有神助，粗心者用之，朝夕禍至。,3

8、、麻黃作用，無可替代。,三、甘草的炮制及用法,,,,,,1、甘草的炮制,仲景在《傷寒論》114方中，用甘草多達(dá)70首方劑，甘草有生用與炙用之分。生用的方就只有甘草湯和桔梗湯，用來清熱利咽。有人認(rèn)為仲景的炙甘草與現(xiàn)代的蜜制不同，當(dāng)為“炒甘草”，即鍋中干炒即得。仲景不同方劑甘草用量區(qū)別很大?！督饏T要略》橘皮竹茹湯用到最多達(dá)5兩，相當(dāng)于現(xiàn)在69克，越婢湯中量最少才6銖，相當(dāng)于現(xiàn)在的3.45克。最常用的量為2兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的27.6克。,,添加

9、標(biāo)題,添加標(biāo)題,,【白虎湯方】知母六兩，石膏一斤打碎，甘草二兩炙，粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。白虎湯用炙甘草2兩，整個(gè)方義是清熱的目的，緩大寒傷胃以和中；【麻黃湯】 麻黃三兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 杏仁七十個(gè)，去皮尖。方中用炙甘草1兩，助辛甘化陽，整個(gè)方義以溫散為主，使發(fā)汗不過。,2、甘草的功效,,【小青龍湯】麻黃去節(jié) 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮，各三兩 五味子半升 半夏半

10、升，洗。【桂枝加厚樸杏子湯】桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切  芍藥三兩  大棗十二枚，擘  厚樸二兩，炙，去皮  杏仁五十枚，去皮尖。,1.緩和藥性,2.止咳祛痰,7.調(diào)和諸藥,,添加標(biāo)題,添加標(biāo)題,,甘草湯，桔梗湯，都是生用，取其利咽解毒。少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差者，與桔梗湯。甘草湯：甘草 二兩。上一味，以水三升，煮取一升半，去滓。溫服七合。

11、日二服。桔梗湯：桔梗一兩 甘草二兩。上二味，以水三升，煮取一升。溫分再服。,2、甘草的功效,,嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。半夏半升（洗）黃芩三兩 干姜三兩 人參三兩 黃連一兩 大棗十二枚 甘草三兩（炙）嘔而腸鳴是脾虛，用炙甘草益氣補(bǔ)中。,3.利咽,4.補(bǔ)中益氣,7.調(diào)和諸藥,,添加標(biāo)題,添加標(biāo)題,,【芍藥甘草湯】【小建中湯】桂枝三兩（去皮），芍藥六兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚、飴糖一升。上六味，以水七

12、升，煮取三升，去滓，放入飴糖，再放火上使之消融，溫服一升。日三服。以上兩個(gè)方中都是炙甘草配芍藥，酸甘化陰，緩急和中止痛。,2、甘草的功效,,,菜中有水莨菪，有毒，誤食，煮甘草服之即解。,《傷寒論》以外感病為主，甘草多炙?！督饏T要略》以內(nèi)傷病為主，甘草多生用。病情本有汗出體虛，或者需要用發(fā)汗療法，或者需要通過發(fā)表以祛邪，或者溫補(bǔ)體內(nèi)臟腑之陽者，甘草炙用。需要溫通經(jīng)絡(luò)陽氣，走而不守，或者使邪氣從里而瀉，甘草生用。甘草的妙用。激素依賴性患

13、者替代療法。,5.緩急止痛,6.解毒,7.調(diào)和諸藥,四、桂枝的炮制及用法,,,,,,,,唐宋以前肉桂與桂枝不分，至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今。據(jù)唐代本草名著《新修本草》載：“其牡桂嫩枝皮名為肉桂，亦名桂枝。《本草衍義》說：“《本經(jīng)》止言桂，仲景又言桂枝者，蓋亦取其枝上皮。其本身粗厚處，亦不中用?！闭f明唐宋以前肉桂與桂枝不分?？梢娭倬啊秱s病論》中肉桂與桂枝也沒分開。,張潔古《珍珠囊》：“湯液，發(fā)汗用桂枝，補(bǔ)腎用肉桂。宋代《

14、本草別說》：“今又有一種柳桂，乃桂之小嫩枝條也?！闭f明宋代的時(shí)候也搞不清肉桂、桂枝。明代李時(shí)珍《本草綱目》襲用唐宋本草舊說。到了清代初年，才開始把柳桂當(dāng)作桂枝的正品，肉桂與桂枝已經(jīng)分開。桂枝就是柳桂，像楊柳樹一樣的枝。《金匱要略》附桂八味丸中的桂枝應(yīng)是肉桂。,1、肉桂與桂枝,,,,,,1、桂枝加黃芪湯 ：主寒濕黃汗2、黃芪芍桂苦酒湯：主濕熱黃汗3、黃芪桂枝五物湯 ：主血痹肢麻4、厚樸七物湯：主心陽虛表不解而又氣滯腹?jié)M5、澤漆湯：

15、熱飲郁肺、脾虛痰盛 6、枳實(shí)薤白桂枝湯：通陽行氣、祛瘀化痰7、桂枝生姜枳實(shí)湯：通陽化痰、平?jīng)_開結(jié)8、木防己湯和木防己去石膏加茯苓芒硝湯：膈間陽郁熱飲證/心陽虛熱飲郁膈證9、桂枝人參湯：主“表里俱寒、表里不解”,煮時(shí)是否去皮和后下的規(guī)律。仲景大多數(shù)方中的桂枝都是要去皮的，偏重走里，只有少數(shù)需要強(qiáng)烈發(fā)表和通陽的經(jīng)方桂枝不去皮，以增強(qiáng)其通陽解表的功效。,2、桂枝去皮煎取其溫陽之功,,,,,,經(jīng)方中的多數(shù)丸劑和散劑使用桂枝時(shí)都不去皮：

16、1、活血消瘕類：桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、土瓜根散。2、祛風(fēng)通絡(luò)類：侯氏黑散、薯蕷丸3、宣通陽氣類：蜘蛛散、竹皮大丸、天雄散、腎氣丸　　用桂枝要去皮的經(jīng)方丸散劑相對較少：烏梅丸、半夏散及湯、五苓散。　　對比分析不難發(fā)現(xiàn)：因?yàn)榫貌”仞觥⒕貌∪虢j(luò)，而丸散劑主要用于調(diào)治慢性病，所以丸散劑中的桂枝一般要留皮，以用其通陽祛瘀的功效。,桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白術(shù)三兩 人參三兩 干姜三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮

17、取三升，去滓。用桂枝時(shí)不僅不去皮，而且還要另外單獨(dú)切，煎藥時(shí)后下，即為了保留其揮發(fā)油成分，主要是用其解表的功效。為何這樣用呢，因?yàn)榇朔街袥]有生姜麻黃等其它解表藥，只有桂枝這一味藥可以走表解表。,2、桂枝去皮煎取其溫陽之功,,大量使用。桂枝加桂湯：桂枝(去皮)五兩（15g），芍藥三兩（9g），生姜(切)三兩（9g），甘草(炙)二兩（6g），大棗(擘)十二枚。方中桂枝用到5兩，取其溫陽，平?jīng)_降逆。溫心陽，祛風(fēng)濕痹痛用四兩，一般用2到3兩，

18、用3兩有17方，用2兩有7方，最少用6銖，有一方。桂枝與現(xiàn)在用量較為接近。小劑量使用，作用偏于上，大劑量使用作用偏于下，輕煎偏走表，達(dá)上焦，久煎多入里，走下焦。枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝只有1兩，劑量偏小，因?yàn)樵摲街髦涡乇孕耐矗≡谏辖?，故后下輕煎且量小。,3、桂枝的用量及禁忌,李東垣云:“仲景藥為萬世法，號群方之祖?！敝斓はf:“仲景諸方,實(shí)萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩也?！?剖析經(jīng)方，不外6個(gè)方面:一是組方的藥物，二是單味藥物的