sars防護(hù)與救治的相關(guān)問題 - 醫(yī)學(xué)教育中國超大型國 …

1、SARS 防護(hù)與救治 的相關(guān)問題,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院麻醉科 吳悅維 （重慶 400037）,SARS 臨床流行病學(xué)特征,1.1 發(fā)病人群人群普遍易感，－醫(yī)務(wù)人員發(fā)病率高－－占病例數(shù)的 25％～40％；大多數(shù)病人都是既往身體健康、年齡２５～７０歲的成年病人。也有一部分疑診ＳＡＲＳ兒童（≤１５歲）病例報告。死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿病、心臟病

2、以及直接暴露于高濃度病毒環(huán)境的醫(yī)務(wù)人員。有家庭聚集性免疫性：存在病后免疫，持續(xù)時間？存在隱性感染？,1.2 傳播途徑：呼吸道：飛沫傳播，近距離；消化道：密切接觸；糞－口？其他：血液,1.3 潛伏期： ＳＡＲＳ的潛伏期通常為２～７天，但可以長達(dá)１０～14天。住院周期：平均一個月到一個半月，最長的四個多月； 醫(yī)務(wù)人員感染后的潛伏期1～4天，病情重、進(jìn)展快！,此部分內(nèi)容僅作參考！,,2 臨床表現(xiàn)、胸部Ｘ線、

3、 實驗室檢查和治療,2.1 前驅(qū)癥狀：該病開始時一般先出現(xiàn)發(fā)熱（＞３８℃）前驅(qū)癥狀，發(fā)熱通常為高熱，有時伴有畏寒和寒顫，有時還伴有其他癥狀包括頭痛、疲乏和肌痛。發(fā)病期間，一些病人有輕度的呼吸系統(tǒng)癥狀。典型病例通常沒有皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或胃腸道表現(xiàn)，但有一些病人報告，在出現(xiàn)發(fā)熱前驅(qū)癥狀期間發(fā)生了腹瀉。,此部分內(nèi)容僅作參考！,,,2.2 呼吸道癥狀： ３～７天后，病人開始進(jìn)入下呼吸道

4、受累期，開始出現(xiàn)干咳或呼吸困難，可能伴有或發(fā)展為低氧血癥。 10％～20％病人的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)非常嚴(yán)重，需要插管和機(jī)械通氣。病情符合ＷＨＯ有關(guān)可能或可疑ＳＡＲＳ病例定義者的病死率為３％左右。,此部分內(nèi)容僅作參考！,,2.3 胸部Ｘ線表現(xiàn)：,在出現(xiàn)發(fā)熱前驅(qū)癥狀期間和整個病程中，胸部Ｘ線檢查可能正常。但是，大量病人在呼吸系統(tǒng)受累期間出現(xiàn)下列特征性表現(xiàn)：早期局灶性滲出，發(fā)展為更彌漫的斑片狀間質(zhì)性滲出。一些晚期ＳＡＲＳ病人的胸部Ｘ線檢

5、查也顯示有實變表現(xiàn)。,此部分內(nèi)容僅作參考！,,SARS患者X片－初期,SARS患者X片－高峰期,SARS患者CT掃描,初期,恢復(fù)期,2.4 實驗室檢查： 在發(fā)病初期，絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)經(jīng)常下降?？偘准?xì)胞計數(shù)通常正?；蛳陆?；但糖年病患者的wbc 計數(shù)普遍升高。在高峰期，高達(dá)半數(shù)病人有白細(xì)胞減少和血小板減少或血小板計數(shù)為正常低值50000～150000／μl。 在呼吸系統(tǒng)受累早期，可有肌酸磷酸激酶水

6、平升最高達(dá)3000ＩＵ／Ｌ、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高可達(dá)正常值上限的２～６倍。大多數(shù)病人的腎功能保持正常。,此部分內(nèi)容僅作參考！,2.5 治療： 早期治療方案包括采用各種抗生素來試驗性治療。有些醫(yī)院治療還包括抗病毒藥物如奧司他韋或利巴韋林。有些病人在使用利巴韋林和其他抗微生物劑的同時還聯(lián)合使用類固醇。目前，臨床觀察最有效的治療方案就是以抗病毒為主的綜合性治療方案（利巴韋林、免疫支持、營養(yǎng)支持＋激素＋中藥＋對癥處置）。,治療----

7、一般性治療,住院隔離：就地治療，絕對臥床休息；注意水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充液體和維生素；避免用力或劇烈咳嗽定期復(fù)查胸片（病情未穩(wěn)定時1~2天1次，穩(wěn)定后勤部2~4天1次）、心、肝、腎功能等；,治療----對癥治療體溫>38.5℃，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥等咳嗽病人在干咳頻繁情況下，可給予可待因或 復(fù)方桔梗片，兩者可交替使用腹瀉為水瀉時，可給予思密達(dá)口服，1 包，3/日， 首劑加倍防真菌及二重感染定期監(jiān)測尿常規(guī)和痰、

8、糞培養(yǎng)及真菌涂片口腔護(hù)理：5% 碳酸氫鈉+朵貝爾液，漱口， 4/ 日；必要時可用制霉菌素或二性霉素B或大扶康霧化吸入,治療----氧療早期吸氧有利于阻止病情進(jìn)展一般給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為3~5升/分鐘；對伴有胸悶、呼吸困難或達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)進(jìn)行末梢血SaO2的監(jiān)測治療----抗生素治療目的：治療合并有細(xì)菌感染、預(yù)防細(xì)菌感染、 鑒

9、別診斷大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類等，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用(去甲)萬古霉素等,治療----抗病毒治療抗病毒藥物：利巴韋林注射液600mg靜滴，2/日，療程7~14天；或干擾素500萬單位肌注，1/日，療程5~7 天達(dá)菲膠囊75mg口服，2/日，療程5~7天。,治療----激素治療體溫>39℃,胸部未見片狀陰影，可酌情使用甲強(qiáng)龍40~80mg/次，靜滴，1~2次/日，療程2~3

10、天；有發(fā)展為重癥傾向或達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者 使用方法：80~160mg，2/日減量指征：體溫正常3天以上、胸片肺部炎癥 吸收好轉(zhuǎn)減量方法：每日減40~80mg，每2~3天減1次， 當(dāng)減至40mg/日以下時改每日1次， 使用2~3天停藥,治療----呼吸機(jī)的應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)的應(yīng)用指征：

11、 呼吸頻率>30次/分鐘 吸氧3~5升/分鐘條件下，SaO2<93% 有明顯胸悶及呼吸困難有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用指征： 嚴(yán)重呼吸困難和低氧血癥， 吸氧化5升/分條件下SaO2<90%或氧合指數(shù) <200mmHg， 經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后無改善，或不能耐受

12、 無創(chuàng)正壓通氣者。氣管插管或切開，需?？迫藛T,3 SARS 患者的急診手術(shù)與麻醉,3.1 麻醉選擇 鑒于SARS病人主要是肺功能受損，麻醉方法的選擇上一定要考慮對病人手術(shù)恢復(fù)的影響，一定要注意對病人呼吸功能的維護(hù)，完善吸氧措施和手段，確保病人機(jī)體有好的氧合。有人認(rèn)為氣管內(nèi)麻醉可能加重病人肺功能的損害，因此，除非不得已，應(yīng)盡量選擇非氣管插管麻醉，如椎管內(nèi)麻醉。,但在下列情況下，建議選擇氣管內(nèi)麻醉：(1)病人肺功能衰

13、竭達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：SpO2≤93%，使用各種無創(chuàng)通氣手段持續(xù)應(yīng)用不能緩解;(2)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后可能影響病人通氣功能，并預(yù)計需要接受有創(chuàng)呼吸治療的病人;(3)其它需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手術(shù)的麻醉;(4)氣管內(nèi)麻醉的拔管問題要嚴(yán)格掌握，既要考慮手術(shù)中麻醉藥物的作用，也要考慮病人手術(shù)前的病情，考慮手術(shù)本身對病人呼吸功能的影響。,為了防止在手術(shù)過程中，病人呼出氣對手術(shù)室環(huán)境的污染，因此，不論哪種麻醉方法，都必須考慮加強(qiáng)對

14、病人呼出氣的控制和有效管理。一定要做好手術(shù)相關(guān)人員的自我防護(hù)，在完善治療的同時，盡量減少醫(yī)護(hù)人員的損傷。,3.2 手術(shù)室環(huán)境的污染的控制 與工作人員的自我防護(hù),(1)對任何SARS患者包括疑似病例，均應(yīng)絕對控制咳嗽（排除病毒濃度是正常呼吸時的30～40倍?。?(2)盡量減少與患

15、者的直接接觸，接觸后必須當(dāng)即對接觸部位進(jìn)行碘弗消毒?。ㄊ窒究捎?.3—0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1—3分鐘，洗手應(yīng)采用非接觸式的洗手裝置）;,(3) 行全麻氣管插管時，麻醉醫(yī)師可在常規(guī)隔離服外加穿防化服（一定防水！頭盔式防護(hù)裝置）；可打破常規(guī)先用肌松劑控制呼吸，減輕患者肺內(nèi)壓；同時準(zhǔn)備好吸引器，如有必要可先置于氣管導(dǎo)管內(nèi)，插管的同時對氣管分泌物進(jìn)行吸引，從而降低肺內(nèi)容物噴溢的可能性，降低污染的機(jī)會;,(4) 盡可能避免與患者面對

16、面談話或操作,盡量縮短同SARS患者的接觸時間。對于超過兩小時的手術(shù)，應(yīng)及時更換麻醉醫(yī)師以及手術(shù)護(hù)士，以保證工作人員有良好的體力和精力！因此建議值班人員至少應(yīng)配備一組以上副班人員；同時必須保障值班人員次日能夠充分休息，并得到充分的營養(yǎng)保障;,插管時機(jī)問題,終末期呼吸干預(yù)不具有臨床意義，結(jié)果只能增加相關(guān)搶救人員的感染機(jī)率！ 在支氣管鏡檢查和胃鏡檢查,任何可

17、 能破壞呼吸道的操作或干預(yù)。 如果覺得病人必須接受這種干預(yù) 治療，那么必須采用合適的預(yù)防措施。,(5) 緊急會診、搶救插管：,患者所有分泌物、體液、血液、沖洗消毒液，以及各種排泄物均應(yīng)密閉消毒、專門處置銷毀；呼出氣體應(yīng)該過濾密閉消毒并通過專用管道排

18、到手術(shù)室外。穿脫隔離衣以及進(jìn)出手術(shù)室規(guī)則（簡略）傳染病手術(shù)室設(shè)計要求（略）,(6) 清潔、消毒,3.3 呼吸機(jī)使用與消毒 使用后即刻進(jìn)行消毒處理！ 呼吸治療裝置在使用前應(yīng)進(jìn)行滅菌或高水平消毒。 建議盡量使用一次性管道，重復(fù)使用的各種管道應(yīng)在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘再清洗，然后進(jìn)行滅菌消毒處理。 在呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的連接管道應(yīng)加用過濾器，目的在于減

19、少機(jī)器內(nèi)部污染的可能。,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中暴露 于SARS之后的處理,醫(yī)務(wù)人員暴露并接觸或可能與SARS病毒接觸后應(yīng)作如下處理:,(1) 醫(yī)務(wù)人員，如果在無保護(hù)暴露于SARS病人后１０天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀，則最好不要上班。在發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)癥狀消失后１０天內(nèi)都不要上班，即必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察;(2) 曾經(jīng)暴露于病人的醫(yī)務(wù)人員，如果沒有發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀，則不

20、必不上班。但醫(yī)務(wù)人員必須立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告所有無保護(hù)暴露于SARS病人的事件;,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中暴露于SARS之后的處理,(3) 必須對發(fā)生了無保護(hù)暴露的醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行有關(guān)發(fā)熱和呼吸癥狀的監(jiān)測（即每日進(jìn)行篩查），醫(yī)務(wù)人員必須對發(fā)病保持警惕。在無保護(hù)暴露后發(fā)生了相關(guān)癥狀的醫(yī)務(wù)人員不要上班，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察;(4) 在發(fā)生了SARS病例醫(yī)院中工作的所有醫(yī)務(wù)人員都必須接受被動監(jiān)測（審查職業(yè)保健記錄和其他病假記錄），所有醫(yī)務(wù)人員都要接受有

21、關(guān)SARS癥狀的教育;,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中暴露于SARS之后的處理,(5) SARS病人的密切接觸者（如家庭成員）具有發(fā)生感染的高度危險。與發(fā)熱者或出現(xiàn)呼吸道癥狀者曾有密切接觸的個人不準(zhǔn)進(jìn)入醫(yī)院探視病人，應(yīng)對其進(jìn)行該政策教育。應(yīng)建立一種篩查制度，對在醫(yī)院中與SARS發(fā)生密切接觸的個人進(jìn)行發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)癥狀的篩查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須教育所有探視者在探視SARS病人時必須采用控制感染的預(yù)防措施，探視者有責(zé)任遵守這些規(guī)定。,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中暴

22、露于SARS之后的處理,本節(jié)內(nèi)容節(jié)自衛(wèi)生部關(guān)于非典相關(guān)規(guī)定！,時間進(jìn)展,,個體應(yīng)急工作適應(yīng)心理狀態(tài)分析,5 綜合性防范措施,所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該接受有關(guān)ＳＡＲＳ防護(hù)知識與技能的教育,5.1 建立良好的心理素質(zhì) 和健康的體魄,過渡緊張，甚至害怕退縮情緒不可取。只能造成個體的驚慌失措，甚至是免疫力下降，增加感染機(jī)率！無所謂的態(tài)度是另外一種逃避情緒表現(xiàn)

23、，結(jié)果只能是防護(hù)不周，措施不嚴(yán)密，處置不及時，同樣增加了自己和同伴的感染機(jī)會！健康的身體,5.2 從嚴(yán)把關(guān)，嚴(yán)格管理 ！,5.2.1領(lǐng)導(dǎo)關(guān)：強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、控制機(jī)制， 對于戰(zhàn)勝SARS具有絕對重要作用！5.2.2心理關(guān)：良好的心理素質(zhì)是正確面對、 最終戰(zhàn)勝SARS的……最基本要素之一！5.2.3個人關(guān)：明確關(guān)愛自己就是關(guān)愛他人！ 因此，每個工作人員包括清潔人員在內(nèi)

24、 都應(yīng)該嚴(yán)格自律！,5.2.4 病人關(guān)：對于任何可疑患者均應(yīng)該按確診病例對待，而采取嚴(yán)格的隔離防護(hù)消毒措施,從決定手術(shù)那一刻開始到患者出手術(shù)室全程控制。手術(shù)患者圍麻醉期間均應(yīng)佩帶具有阻斷效應(yīng)的口罩。與患者接觸的所有物品，術(shù)后均應(yīng)即刻消毒或消毀；所有分泌物、體液、血液以及排泄物均應(yīng)密閉消毒；呼出氣體應(yīng)該過濾消毒并通過專用管道排到手術(shù)室外。,5.3 苛刻而健全的規(guī)章制