[學(xué)習(xí)]未足月胎膜早破的處理

1、未足月胎膜早破的處理,,未足月胎膜早破（PPROM）,定義:是指妊娠20周以后、不滿37周的胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。發(fā)生率：單胎2~4%，雙胎7~20%。病因：1.與下生殖道上行感染有關(guān)。2.羊膜腔壓力增高。（雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒等）3.胎膜受力不均。（頭盆不稱、胎位異?；蛘呦忍煨詫m頸組織結(jié)構(gòu)薄弱或者后來的手術(shù)創(chuàng)傷）4.營養(yǎng)因素維生素C、鋅及銅缺乏致胎膜抗張能力下降。5.其他 ：羊膜穿刺不當(dāng)、妊娠晚期性生活頻繁等。結(jié)局:可引起

2、早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合癥，孕產(chǎn)婦及胎兒感染率和圍產(chǎn)兒的病死率增高。,PPROM的并發(fā)癥,NRDS 10~40% 臍帶受壓脫垂32~76%羊膜腔感染 5~30% 胎盤早剝4~12%絨毛膜羊膜炎（病理）3~60%死胎1~2%一周內(nèi)分娩50~75%產(chǎn)后感染2~13%,PPROM的并發(fā)癥,文獻(xiàn)證據(jù)不支持PPROM會(huì)加速胎肺成熟。其他新生兒并發(fā)癥：胎肺發(fā)育不全、骨骼畸形、壞死性

3、小腸炎、腦室出血、腦癱等。多與隱性感染有關(guān)。,PPROM的潛伏期,定義：胎膜破裂到分娩的啟動(dòng)時(shí)間。影響因素：1、孕周： 足月胎膜早破：12h 50%; 24h70%; 24~28周PPROM臨產(chǎn)時(shí)間：24~48h 50%；7天70~90%。2 、剩余羊水量：羊水越少潛伏期越短。,PPROM的潛伏期,3、子宮底部肌層的厚度：厚度＜12mm潛伏期縮短。4、胎數(shù)：雙胎較單胎潛伏期短。5、胎膜破裂是

4、孕周越小，潛伏期越長。,一、臨床表現(xiàn),未足月孕婦突然陰道大量流液；有時(shí)僅少量液體間斷流出，應(yīng)與漿液性分泌物增多的陰道炎鑒別。,二、檢查1.無菌陰道窺器檢查,陰道后穹窿見積液，羊水自宮頸口流出；破膜1小時(shí)后準(zhǔn)確率降低；盡量避免雙合診檢查2.超聲檢查 前羊水囊消失，羊水過少，連續(xù)監(jiān)測羊水量持續(xù)減少； 不可獨(dú)立診斷。,3、其他診斷胎膜破裂的方法,1、硝嗪試紙或石蕊試紙：測定陰道PH值（最常用） 正常陰道PH為4.5-5

5、.5，羊水PH為7.0-7.5，若檢測的PH≥6.5,則提示胎膜早破。 準(zhǔn)確率90%左右， 假陽性率：血液、尿液、精液污 染。2、陰道液涂片：取陰道后穹窿積液置于載玻片上，干燥后顯微鏡下見羊齒狀結(jié)晶；或尼羅藍(lán)染色后查找胎兒上皮細(xì)胞、胎毛。 準(zhǔn)確率高達(dá)95%。,,3、羊水染色實(shí)驗(yàn) 唯一達(dá)到100%準(zhǔn)確性的檢測法，診斷 的金標(biāo)準(zhǔn) 穿刺后向羊膜腔滴入染料

6、，一般使用靛胭脂，注射后20分鐘，如陰道內(nèi)棉球著色，即可診斷。 有創(chuàng)性侵入性診斷方法，可引起出血、感染、醫(yī)源性PROM和流產(chǎn)。,四、其他診斷胎膜破裂的方法,生化檢測：胎膜破裂后下列蛋白類物質(zhì)在宮頸分泌物、后穹窿積液或?qū)m頸洗液中含量升高。 胎兒纖維結(jié)合蛋白(fFN) 甲胎蛋白（AFP） 胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP-1） 絨毛膜促性腺激素（HCG） 泌乳素（PRL） 尿素和肌酐

7、 乳酸 胎盤α微球蛋白（PAMG-1）,對(duì)母兒影響,1.對(duì)母體影響 破膜后，陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時(shí)間有關(guān)，超過24小時(shí)，感染率增加5-10倍。若突然破膜，有時(shí)可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。2。對(duì)胎兒影響 圍產(chǎn)兒死亡率為2.5％-11 ％.常誘發(fā)早產(chǎn)。臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫。若破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓（表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等）,P

8、PROM的處理,總的原則 一旦感染的風(fēng)險(xiǎn)超過早產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，考慮終止妊娠。個(gè)體化評(píng)估，著限于： 確定診斷 確認(rèn)孕周 評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況 決定分娩方式 當(dāng)?shù)豊ICU水平：強(qiáng)調(diào)宮內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。,ACOG發(fā)布,PPROM發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)孕周大小、有無感染和胎肺成熟度等母兒情況，結(jié)合當(dāng)?shù)豊ICU水平，權(quán)衡期待治療和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定對(duì)母兒最佳的處理里方案。,處理原則,妊娠＜

9、24周的應(yīng)終止妊娠妊娠28-35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明顯感染時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)胎兒窘迫的孕婦，妊娠＞36周，終止妊娠。,絨毛膜羊膜炎,期待治療的重點(diǎn)檢測有無絨毛膜羊膜炎（出現(xiàn)下面任何一項(xiàng)表現(xiàn)應(yīng)考慮有絨毛膜羊膜炎）1）母體心動(dòng)過速≥100次/分 （每日檢測4~6次脈搏）2）母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15*109/L3）子宮觸痛4）陰道分泌物惡臭5）胎兒心動(dòng)過速

10、≥160次/分6）母體發(fā)熱≥38℃,胎兒狀況的評(píng)估,胎肺成熟度檢測32~34周PPROM，必要時(shí)進(jìn)行胎肺成熟度的評(píng)估確定胎肺成熟度羊水中卵磷脂/鞘磷脂＞2 、羊水中磷脂酰甘油測定、羊水泡沫試驗(yàn)或板層小體記數(shù)。 血或胎糞污染影響檢測結(jié)果。 如有污染，應(yīng)考慮有無胎盤早剝或胎兒窘迫。,胎兒狀況的評(píng)估,胎肺成熟后，繼續(xù)妊娠并不能增加益處，反而導(dǎo)致感染病率增加，因此盡快分娩。,PPROM的管理,一般處理

11、 絕對(duì)臥床，增加羊水量。 保持外陰清潔，使用消毒會(huì)陰墊。 避免不必要的盆腔檢查。 定期評(píng)估感染、胎盤早剝、臍帶受壓、宮縮。 定期胎心電子監(jiān)護(hù)和超聲檢測羊水量、S/D比值。 測體溫、脈搏。,抗生素應(yīng)用,PPROM與感染 發(fā)生的時(shí)間越早，與感染的關(guān)系越密切。 約1/3的PPROM孕婦羊水培養(yǎng)為陽性。 研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可以穿透完整的胎膜造成宮內(nèi)感染。,

12、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目標(biāo),延長PPROM的潛伏期。減少母兒感染的發(fā)生率。為期待治療提供安全的保障。,預(yù)防感染,破膜超過12小時(shí)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，能降低胎兒新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率，也能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。建議首先靜脈應(yīng)用抗生素2-3天，然后改口服抗生素維持。,產(chǎn)前皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療,胎膜完整34周前的早產(chǎn)，產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)激素，RDS、IVH和NEC的發(fā)生率減少大約50%。用法：倍他米松

13、12mg 肌注 Q24h×2 地塞米松 6mg 肌注 Q12h×4沒有證據(jù)表明34周后常規(guī)使用皮質(zhì)激素有益處。32周以前的PPROM也可有類似效果。但32~34周PPROM尚無明確結(jié)論。RCOG指南推薦對(duì)24~34周的PPROM孕婦進(jìn)行產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療。,產(chǎn)前皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療,療程選擇單療程，安全，益處顯著。不推薦多療程使用。 并不比單療程應(yīng)用更加改善早產(chǎn)兒結(jié)

14、局 對(duì)胎兒：增加FGR、新生兒敗血癥、慢性非肺阻塞病變、胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)母體：抑制腎上腺功能和升高血糖，增加感染率。,保胎治療,PPROM后應(yīng)用保胎藥后并不能延長潛伏期。抑制宮縮的目的是希望延遲分娩，延長妊娠時(shí)間24~72h，從而給促胎肺成熟治療提供時(shí)間。臨床常過度使用宮縮抑制劑，甚至超過34周以后仍在常規(guī)使用，要警惕期待治療的時(shí)間越久，伴隨的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，特別是絨毛膜羊膜炎、新生兒肺炎、新生兒敗血癥等。,胎

15、膜修補(bǔ) ？,胎膜修補(bǔ)用于治療胎膜破裂已有少數(shù)成功的案例。 羊膜腔封閉材料有:羊膜補(bǔ)片、纖維蛋白膠、膠原栓、明膠海綿、生物基質(zhì)補(bǔ)片等。 人工封堵胎膜的技術(shù)有：羊膜腔注射血小板和冷沉淀封堵宮頸管、胎兒鏡電凝。但再將此法作為常規(guī)治療手段之前，還需進(jìn)行大量研究以評(píng)估胎兒及新生兒結(jié)局。,產(chǎn)時(shí)羊膜腔輸注？,PPROM所致的羊水過少可導(dǎo)致臍帶受壓從而帶來胎兒風(fēng)險(xiǎn)，有人提出可進(jìn)行羊膜腔灌注作為預(yù)防的手段。有研究對(duì)26~35周的P

16、PROM孕婦進(jìn)行產(chǎn)時(shí)羊膜腔灌注 結(jié)果顯示接受產(chǎn)時(shí)羊膜腔灌注和對(duì)照組之間的剖宮產(chǎn)率、APgar評(píng)分和新生兒死亡率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異； 沒有充分證據(jù)推薦將羊膜腔灌注用于臨床實(shí)踐。,終止妊娠方式,1）經(jīng)陰道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌癥可引產(chǎn)。2）剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸成熟度差，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。,預(yù)防,1.盡早治療下生