108學(xué)身心障礙學(xué)生升學(xué)大專校院甄試

1、第1頁(yè)共3頁(yè)(分頁(yè)請(qǐng)加蓋騎縫章分頁(yè)請(qǐng)加蓋騎縫章)108108學(xué)年度身心障礙學(xué)生升學(xué)大專校院甄試學(xué)年度身心障礙學(xué)生升學(xué)大專校院甄試特殊需求特殊需求(輔具輔具)申請(qǐng)說(shuō)明表申請(qǐng)說(shuō)明表※本表所填之內(nèi)容，係作為特殊需求(輔具)服務(wù)審查之重要依據(jù)，應(yīng)屆畢業(yè)生請(qǐng)由就讀學(xué)校之個(gè)案老師填寫；非應(yīng)屆生請(qǐng)由監(jiān)護(hù)人填寫，填寫時(shí)若有疑義，請(qǐng)致電至本甄試委員會(huì)洽詢，電話：034227151轉(zhuǎn)57148～57150?；举Y料基本資料考生姓名就讀學(xué)校高中□應(yīng)屆□非應(yīng)屆

2、中華民國(guó)身分證統(tǒng)一編號(hào)出生年月日?qǐng)?bào)考障礙類別報(bào)考障礙類別□視覺(jué)障礙□聽覺(jué)障礙□腦性麻痺□學(xué)習(xí)障礙：__________________型□自閉癥□其他障礙(請(qǐng)圈選所屬障礙類別:肢體障礙、智能障礙、語(yǔ)言障礙、情緒障礙、多重障礙、發(fā)展遲緩、身體病弱、其他：___________________)教育史教育史(請(qǐng)簡(jiǎn)述自幼至今之特殊輔導(dǎo)與教育過(guò)程請(qǐng)簡(jiǎn)述自幼至今之特殊輔導(dǎo)與教育過(guò)程)：醫(yī)療史醫(yī)療史(請(qǐng)簡(jiǎn)述發(fā)病、診治的時(shí)間及歷程請(qǐng)簡(jiǎn)述發(fā)病、診治的時(shí)

3、間及歷程)：第3頁(yè)共3頁(yè)(分頁(yè)請(qǐng)加蓋騎縫章分頁(yè)請(qǐng)加蓋騎縫章)增附資料增附資料□無(wú)□個(gè)別化教育計(jì)劃(IEP)□個(gè)別化支持計(jì)畫(ISP)□輔導(dǎo)紀(jì)錄□心理衡鑑報(bào)告□其他：_________________________________________________________________________填表人填表人姓名王ＯＯ學(xué)校特殊教育推行委員會(huì)或校長(zhǎng)章戳或監(jiān)護(hù)人簽章電話(03)1234XXXX手機(jī)0912XXX456傳真(03)