2019常州本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳提綱

1、20192019年度常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳提綱年度常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳提綱（2019年1月）月）一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理1.在職職職職工及用人工及用人單位按月位按月應(yīng)繳納應(yīng)繳納多少多少職工醫(yī)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)險(xiǎn)費(fèi)？類別類別有單位人位人員靈活就靈活就業(yè)人員單位個(gè)人職工醫(yī)工醫(yī)療保險(xiǎn)8%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實(shí)際工資）10%(每年公布的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù))醫(yī)療救助救助每人每月按醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%

2、籌集，其中參加職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金的0.3%籌集。2.個(gè)人個(gè)人帳戶帳戶如何劃如何劃撥？劃撥時(shí)間撥時(shí)間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預(yù)劃撥。醫(yī)療救助金從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶在原劃撥比例基礎(chǔ)上少0.3個(gè)百分點(diǎn)。35周歲及以下的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9%3645周歲的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%未退休(職)46周歲退休（職）前的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的4.2%退休（職）人員，按劃撥上

3、月當(dāng)時(shí)的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的5%劃入建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當(dāng)時(shí)的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的6%劃入個(gè)人個(gè)人帳戶帳戶劃撥比例比例退休(職)70周歲及以下全年劃撥個(gè)人賬戶不滿540元按540元?jiǎng)潛埽?1周歲以上的全年劃撥個(gè)人賬戶不滿600元按600元?jiǎng)潛堋?.個(gè)人個(gè)人賬戶賬戶如何使用？如何使用？1.支付藥品和診療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用

4、2.結(jié)余金額超出部分1500元以上購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶3.本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇門診門診待遇享受整體原待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助、門診特定病種補(bǔ)助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌、門診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。1.普通普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌醫(yī)?；饘?duì)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。

5、具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：支付比例支付比例人員類別員類別起付起付標(biāo)準(zhǔn)（元）（元）最高限最高限額（元）（元）首診機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)在職3500退休4500建國前參加革命工作的老工人1500550070%50%如何享受普通如何享受普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌？籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。?？崎T診門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精

6、神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶診搶救：救：急診搶救可在二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號(hào)，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。哪些哪些門診費(fèi)門診費(fèi)用不用不納入普通入普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌？籌？答：（1）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；（2）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（3）已享受門診大病、門診慢性病

7、種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；（5）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。2.門診門診大額醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用補(bǔ)助一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用（納入大病保險(xiǎn)保障范圍的除外）中，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后的個(gè)人自付超過6000元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照50%的比例給予補(bǔ)

8、助，最高補(bǔ)助限額10萬元。職工門診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的享受條件、醫(yī)療費(fèi)用范圍與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌一致。3.門診門診慢性病慢性病藥費(fèi)補(bǔ)藥費(fèi)補(bǔ)助參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助目錄范圍的藥品時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。如何如何辦理享受理享受門診門診慢性病慢性病藥費(fèi)補(bǔ)藥費(fèi)補(bǔ)助？助？參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社

9、會(huì)保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）至市政務(wù)服務(wù)中心1號(hào)樓一樓B區(qū)申請(qǐng)，按指定時(shí)間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。關(guān)于關(guān)于門診門診慢性病高血慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿?。á?、Ⅲ期）、糖尿病6個(gè)月病史要求的特個(gè)月病史要求的特別提醒：提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專科

10、（高血壓）、內(nèi)分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)就診至少6個(gè)月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過程。支付比例支付比例支付限支付限額（元（元年）年）門診門診慢性病種慢性病種社區(qū)其他定點(diǎn)單位未退休（退職）退休（退職）1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種

11、240029008.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）75%70%120015004.門診門診特定特定診療項(xiàng)診療項(xiàng)目補(bǔ)助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項(xiàng)目待遇，無須辦理其他手續(xù)。診療項(xiàng)診療項(xiàng)目支付比例支付比例體外沖擊波碎石高壓氧治療經(jīng)血管介入診療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%5.

12、門診門診特定病種特定病種補(bǔ)助門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。門診門診特定病種特定病種支付支付比例比例最高限最高限額定點(diǎn)定點(diǎn)單位使用范位使用范圍重癥精神?。ň穹至寻Y、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙200元月102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進(jìn)三院白內(nèi)障（超聲乳化加人工晶體植入術(shù)）3000元次設(shè)有眼科并具備

13、手術(shù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院丙型肝炎90%3200元月三院如何如何辦理享受理享受門診門診特定病種特定病種補(bǔ)助？助？重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會(huì)保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會(huì)保障卡至市三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。6.門診

14、門診大病大病補(bǔ)助一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。門診門診大病病種大病病種起付起付線支付比例支付比例最高限最高限額（元）（元）1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)——2.器官移植后抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)術(shù)后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬3.惡性腫瘤放、化療費(fèi)——4.血友病藥費(fèi)80005.再生障礙性貧血藥費(fèi)800元年在職90%，退休95%，建國前參加革

15、命工作的老工人96%15000如何如何辦理享受理享受門診門診大病大病補(bǔ)助？助？參保人員患以上病種，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。三、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)

16、準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)市內(nèi)就醫(yī)須持社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)。持社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)。1、住院起付、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例準(zhǔn)及支付比例起付起付標(biāo)準(zhǔn)（退休人退休人員為標(biāo)員為標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)的80%）醫(yī)院等醫(yī)院等級(jí)險(xiǎn)種次數(shù)次數(shù)三級(jí)二級(jí)一級(jí)支付比例支付比例第一次1000600400基本醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)第二次起及以后600360240在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%醫(yī)療救助救助醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)15萬元95%（建

17、國前參加革命工作老工人98%）情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)住院的醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用，在原個(gè)人自用，在原個(gè)人自付比例段分付比例段分別減免一半。減免一半。2、雙向、雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診住院起付住院起付標(biāo)準(zhǔn)累準(zhǔn)累計(jì)計(jì)計(jì)計(jì)算轉(zhuǎn)診類轉(zhuǎn)診類型轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診范圍起付起付線累計(jì)備注住院上轉(zhuǎn)緊密型、專科共起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算連續(xù)住院按一次住院計(jì)算，如果您想如果您想進(jìn)一步了解我市市本一步了解我市市本級(jí)職級(jí)職工醫(yī)