赴新西蘭簽證體檢個人信息表

1、赴新西蘭簽證體檢個人信息表赴新西蘭簽證體檢個人信息表PersonalInfmationFmofNewZealVisaApplicant姓名：Name：出生日期：DateofBirth：護照號身份證號：PassptIDNo.：性別：Sex：男□女□MaleFemale電話號碼：TelephoneNumber：體檢號：MedicalNumber：□NZHR□NZER：中文Chinese通訊地址：ResidentialAddress：英文En

2、glish(僅供預檢者填寫onlyfupfrontclient)女性申請人，您是否懷孕？□是□否FfemaleapplicantsareyoupregnantYesNo你是否希望完成本次體檢后接收確認郵件？□是□否DoyouclientwanttoreceiveanemailconfirmationwhenyourhealthcasehasbeencompletedYesNo如果是，請?zhí)峁╇娮余]箱：___________________

3、________________□個人郵箱□工作郵箱Ifyespleaseprovideyouremailadress：email(Personal)email(Business)你申請以下哪類簽證類型：Whichvisacategyareyouapplyingfavisaunder:臨時臨時短暫居留短暫居留(Tempary)□旅游（Visit）□學生（Student）□有受聘邀請的勞工（Wkerwithjoboffer）□無受聘邀請的

4、勞工(Wkerwithoutjoboffer)工作居留工作居留(WktoResidence)□勞工（Wker）□勞工家屬（FamilyofWker）永久性居留永久性居留(Residence)□有技能商業(yè)投資的（SkilledBusiness）□家庭成員家屬（Family）□太平洋島國類別（PacificCategies）□聯(lián)合國難民署屬下的人道主義（HumanitarianUNHCR）□其他性質(zhì)的人道主義援助（Humanitariano

5、ther）你打算在新西蘭從事什么職業(yè)（如果你申請勞工職業(yè)技能類別的簽證）？WhatisyourintendedoccupationinNewZeal(ifyouareapplyingunderthewkerskilledbusinesscategy)？你打算在新西蘭停留多久？HowlongdoyouintendtostayinNewZeal:□少于6個月□6–12個月□1224個月□24個月以上□永久Lessthan6months612

6、months1224months24months注意事項：項：1.18周歲以下的兒童，體檢時必須由父母或法定監(jiān)護人陪同；2.女性體檢者，體檢當天請避開月經(jīng)期（X光檢查除外）；3.請攜帶有效的護照原件（如護照已提交至使領(lǐng)館，請攜帶有效的身份證原件）、體檢通知（預檢者不需要提供）備注：如有證件的復印件及近照請?zhí)峁└鶕?jù)本人的簽證類型和停留時間，現(xiàn)需進行以下的檢查：AccdingtomyvisacategyresidencetimeinNewZ

7、ealIunderstIshouldfinishthefollowingexamination(s):□1.常規(guī)體檢證明（Generalmedicalcertificate）□2.X光檢查證明（Xraycertificate）□3.特殊檢查證明（Limitedmedicalcertificate）本人同意在該中心按照新西蘭移民局（INZ）的要求接受簽證申請前的醫(yī)學檢查，并明白此次檢查的目的和用途。本人愿意承擔此次檢查所引起的責任和后果。

8、IagreetodoaupfrontmedicalexaminationatthiscenterfollowingtherequirementsfromINZ.Ifullyundersttheobjectivepurposeoftheexaminationamwillingtobeartheresponsibilityconsequence.本人已核對并確認以上信息無誤，并對所填報的所有資料負責。IdeclarethatIamrespo

9、nsibleftheprovisionofaboveinfmationthisinfmationistrue.申請人簽名ApplicantSignature:日期Date:18歲以下申請人的父母監(jiān)護人簽名:Signatureofparentguardianifpersonbeingexaminedisunder18yearsofage與申請人的關(guān)系Relationtopersonbeingexamined:血液檢測同意書血液檢測同意書根

10、據(jù)新西蘭移民局對簽證體檢的規(guī)定，您所進行的赴新西蘭簽證體檢需要采集血液標本接受相關(guān)項目的檢測：1.常規(guī)體檢證明血液檢測項目包括糖化血紅蛋白、血肌酐、乙肝表面抗原、丙型肝炎、HIV、梅毒初篩、血常規(guī)、腎小球濾過率；2.特殊檢查證明血液檢查項目包括血肌酐、腎小球濾過率、血常規(guī)。主簽名醫(yī)生已向體檢人說明檢測目的意義和方式，并將為體檢人在檢測后提供一切可能的咨詢服務。主簽名醫(yī)生簽名：日期：我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對血液檢測的目的和意義完全明白和理