人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（1）

1、附件2：人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表單位蓋章：1人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（1）填報(bào)單位：?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）市（區(qū)）中心（科）填報(bào)人填報(bào)時(shí)間通訊地址郵政編碼：電話Email中心成立時(shí)間年月日中心負(fù)責(zé)人職稱；醫(yī)生名；技師名；其他人員專用場(chǎng)地平方米不育患者基本情況不育患者基本情況時(shí)間類別2008年1月1日—12月31日——治療總例數(shù)〔例〕——治療周期總數(shù)〔周期〕——平均年齡〔歲〕——平均不育年限〔年〕——例——原發(fā)不育%—

2、—例——繼發(fā)不育%——盆腔及輸卵管因素——子宮內(nèi)膜異位癥——排卵障礙——女方因素例(％〕原因不明——無(wú)精癥——少弱精癥——嚴(yán)重少弱精癥——畸精癥——男方因素例(％)原因不明——雙方因素——注：治療周期總數(shù)不包括復(fù)蘇周期附件2：人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表單位蓋章：3人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（3）妊娠隨訪妊娠隨訪時(shí)間類別2008年1月1日—12月31日——隨訪率——新鮮周期——分娩率凍融胚胎移植——活胎分娩數(shù)——活胎

3、分娩率——死胎分娩數(shù)——死胎分娩率——男——活胎兒數(shù)女——活單胎分娩數(shù)——活單胎分娩率——活多胎分娩數(shù)——活多胎分娩率——胎兒畸形總數(shù)——胎兒畸形率——————畸形的種類——注：新鮮周期分娩率=新鮮胚胎移植分娩數(shù)〔妊娠28周以后，包括死產(chǎn)和死胎〕新鮮胚胎移植周期數(shù)〔不包括復(fù)蘇的〕，凍融胚胎移植分娩率=新鮮胚胎移植分娩數(shù)〔妊娠28周以后，包括死產(chǎn)和死胎〕凍融胚胎移植周期數(shù)，活胎分娩率=活胎的分娩數(shù)總分娩數(shù)，死胎分娩率=死胎的分娩數(shù)總分娩數(shù)