動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理審查表 編號(hào)（no）fjmu iacuc

1、福建醫(yī)科大學(xué)FujianMedicalUniversity第1頁(yè)共6頁(yè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理審查表動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理審查表編號(hào)（No）：FJMUIACUCTheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection申請(qǐng)人填寫(xiě)（WrittenbyApplicant）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(StudyDirect)：聯(lián)系電話（Telephone)：專業(yè)（Maj）：傳真（Fax）：崗位證書(shū)編號(hào)（NumberofLicense）：郵箱(Ema

2、il)：申請(qǐng)人（Applicant）：聯(lián)系電話（Telephone)：申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人基本信息(ApplicantInfmation）申請(qǐng)部門(mén)（Department）：項(xiàng)目名稱（StudyName）：項(xiàng)目編號(hào)（StudyNumber）：項(xiàng)目來(lái)源（SourceofStudy）：項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目基本信息（StudyInfmation）實(shí)驗(yàn)?zāi)康模ˋimofStudy）：供試品名稱（TestArticleName）：供試品編號(hào)（TestAr

3、ticleNumber）：供試品類(lèi)別（TestArticleClassification）：供試品信息供試品信息（TestArticleInfmation）是否屬于有毒（害）物質(zhì)（Whetheritistoxicharmfulsubstances）：是否說(shuō)明：姓名(Name)專業(yè)(Maj)工作內(nèi)容(Content)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員上崗證號(hào)(NumberofLicense)實(shí)驗(yàn)人員基本信息實(shí)驗(yàn)人員基本信息(OperatInfmation）

4、福建醫(yī)科大學(xué)FujianMedicalUniversity第3頁(yè)共6頁(yè)◇請(qǐng)簡(jiǎn)述實(shí)驗(yàn)方法、給藥途徑、觀察指標(biāo)等（BrieflydescribethestudyMethodsRouteofAdministrationObservationindexesetc.）:◇是否會(huì)造成動(dòng)物不適或疼痛以及相應(yīng)處理方法(Doesthestudycaninducetheanimaldiscomftpainifyespleasedescribethetrea

5、tment):是（請(qǐng)說(shuō)明）□否□處理方法：◇實(shí)驗(yàn)結(jié)束后動(dòng)物處理方法描述（Describetheanimalprocessingmethodwhentheendofthestudy）:繼續(xù)飼養(yǎng)□理由用途：實(shí)施安樂(lè)死□簡(jiǎn)述處理方法（包括麻醉品名稱、途徑、劑量等，如為非常規(guī)方法請(qǐng)說(shuō)明理由）：尸體、組織、或體液的最終處理動(dòng)物尸體：動(dòng)物中心統(tǒng)一處理□其他（請(qǐng)注明）實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述（OutlineofStudy）:◇若實(shí)驗(yàn)含外科程序，請(qǐng)簡(jiǎn)述

6、麻醉方法、劑量、給藥方式與術(shù)后照顧（Ifthestudyneedtosurgerypleasedescribeanesthesiamethoddosagerouteofadministrationpostoperativecare）:無(wú)□有□☆手術(shù)名稱方法：☆麻醉情況說(shuō)明：麻醉前處理：麻醉給藥：藥品名稱：劑量：給藥途徑：☆術(shù)后處理：實(shí)施安死術(shù)□繼續(xù)飼養(yǎng)留待觀察（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下面內(nèi)容）□其他（請(qǐng)注明）☆術(shù)后護(hù)理：鎮(zhèn)痛藥：藥品名稱：劑量：給藥途徑