學(xué)生信息采集確認(rèn)表

1、學(xué)生信息采集確認(rèn)表學(xué)生信息采集確認(rèn)表編號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容內(nèi)容填寫說明填寫說明1姓名姓名以戶口簿為準(zhǔn)2性別性別□男□女以戶口簿為準(zhǔn)，勾選3出生日期出生日期格式“年月日”如：200206074身份證件類型身份證件類型□無□居民身份證□香港特區(qū)護(hù)照身份證明□澳門特區(qū)護(hù)照身份證明□臺(tái)灣居民來往大陸通行證□境外永久居住證勾選5身份證號(hào)身份證號(hào)以戶口簿為準(zhǔn)6民族民族_______族以戶口簿為準(zhǔn)，“？族”7監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人以戶口簿為準(zhǔn)，父親或母親姓名8監(jiān)護(hù)人

2、身份證號(hào)無身份證學(xué)生填寫上述監(jiān)護(hù)人的身份證號(hào)，學(xué)生本人有身份證的無需填寫9戶口類型戶口類型□農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)戶口以戶口簿為準(zhǔn)，勾選10戶口所在地戶口所在地學(xué)生填寫“省市區(qū)縣”，如：安徽省合肥市高新區(qū)，導(dǎo)入時(shí)轉(zhuǎn)換編碼11戶口所在派出所以戶口簿為準(zhǔn)，“XX派出所”，如：高新派出所12曾用名曾用名以戶口簿為準(zhǔn)13特長特長根據(jù)實(shí)際情況填寫14本地聯(lián)系人姓名如實(shí)填寫15本地聯(lián)系人關(guān)系□父親□母親□祖父□祖母□外祖父□外祖母□兄□弟□姐姐□妹妹□繼父

3、或養(yǎng)父□繼母或養(yǎng)母□其他□伯父□伯母□叔父□舅父□舅母□姨夫□姨母□姑父□姑母勾選16入學(xué)時(shí)間入學(xué)時(shí)間格式“年月日”，如：2012090117籍貫地籍貫地學(xué)生填寫“省市區(qū)縣”，如：安徽省合肥市高新區(qū)，導(dǎo)入時(shí)轉(zhuǎn)換編碼18出生地出生地學(xué)生填寫“省市區(qū)縣”，如：安徽省合肥市高新區(qū)，導(dǎo)入時(shí)轉(zhuǎn)換編碼19家庭住址家庭住址填寫家庭的詳細(xì)住址20家庭郵編家庭郵編如實(shí)填寫21家庭聯(lián)系人家庭聯(lián)系人如實(shí)填寫22家庭電話家庭電話如實(shí)填寫23父親姓名父親姓名以戶

4、口簿為準(zhǔn)24父親單位父親單位如實(shí)填寫25父親電話父親電話如實(shí)填寫26父親民族父親民族如實(shí)填寫27父親戶口所在地如實(shí)填寫28母親姓名母親姓名以戶口簿為準(zhǔn)29母親單位母親單位如實(shí)填寫30母親電話母親電話如實(shí)填寫31母親民族母親民族如實(shí)填寫32母親戶口所在地母親戶口所在地如實(shí)填寫33學(xué)生類別學(xué)生類別□普通學(xué)生□視力殘疾學(xué)生□聽力殘疾學(xué)生□智力殘疾學(xué)生□肢體殘疾學(xué)生□病孩□其他隨班就讀學(xué)生勾選34學(xué)區(qū)外學(xué)區(qū)外□是□否由學(xué)校填寫，根據(jù)是否為本服務(wù)

5、區(qū)，勾選35外地學(xué)生外地學(xué)生□是□否勾選（指戶口非現(xiàn)在所就讀學(xué)校城市的學(xué)生）36獨(dú)生子女獨(dú)生子女□是□否勾選237留守兒童留守兒童□否□隨父母一方生活□隨祖父母生活□寄宿學(xué)校留守兒童□隨其他親戚生活□獨(dú)自生活勾選38流動(dòng)人口流動(dòng)人口□否□縣內(nèi)流動(dòng)□本省外縣遷入□外省遷入□其他流動(dòng)勾選（農(nóng)民工子女需區(qū)分“外省遷入“和“本省外縣遷入“，其他非本縣區(qū)戶口的為“其他流動(dòng)”）39入學(xué)方式入學(xué)方式□就近入學(xué)□義務(wù)教育階段其他勾選40擇校生擇校生□是

6、□否勾選（不是通過國家或地區(qū)統(tǒng)招分配的都屬于擇校生）41就讀方式就讀方式□走讀□住校勾選42健康狀況健康狀況□健康或良好□一般或較弱□有慢性病□心血管病□腦血管病□慢性呼吸系統(tǒng)病□慢性消化系統(tǒng)病□慢性腎炎□結(jié)核病□糖尿病□神經(jīng)或精神疾病□其他慢性病□有生理缺陷□聾啞□盲人□高度近視□其他缺陷□殘疾□特等殘疾□一等殘疾□二等甲殘疾□二等乙殘疾□三等甲殘疾□三等乙殘疾□其他殘疾勾選43港澳臺(tái)僑港澳臺(tái)僑□無□歸僑□華僑□僑眷□港澳□臺(tái)胞□外籍

7、華人□華籍外人□非華裔外人□其他勾選（港澳臺(tái)僑類學(xué)生無大陸身份證的可暫不填寫身份證號(hào)）44家庭情況家庭情況□正?！醯褪杖霊簟跬饧跬饧渑甲优踅搪殕T子女□單親□隔代教養(yǎng)□家長身心障礙□家長身心障礙重度□孤兒院勾選45血型血型□未定血型□A型□B型□AB型□O型□其他血型□未知血型勾選46身心障礙身心障礙□無□智能障礙□視覺障礙□聽覺障礙□語言障礙□肢體障礙□身體病弱□嚴(yán)重情障□學(xué)習(xí)障礙□多重障礙□自閉癥□發(fā)育遲緩□其他顯著障礙勾選4

8、7是否受過學(xué)前教育□是□否勾選48是否孤兒是否孤兒□是□否勾選49是否烈士或優(yōu)撫子女□是□否勾選50是否享受一補(bǔ)是否享受一補(bǔ)□是□否勾選51上下學(xué)距離(公里)以實(shí)際情況填寫52上下學(xué)交通方式上下學(xué)交通方式□步行□自行車（含摩托車、電動(dòng)自行車）□公共交通（含城市公交、農(nóng)村客運(yùn)、地鐵）□家長自行接送□校車□其他勾選53是否需要乘坐校車□是□否勾選54備注備注視需要填寫我承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確，所提供的材料均真實(shí)有效，如存在虛假信息，責(zé)任自負(fù)。