岳陽市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、岳陽市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表姓名性別年齡年齡身份證號(hào)碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話詳細(xì)住址單位名稱單位地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話相片申請(qǐng)鑒定以下第申請(qǐng)鑒定以下第項(xiàng)，共項(xiàng)，共項(xiàng)申請(qǐng)鑒定項(xiàng)目1、傷殘等級(jí)鑒定、傷殘等級(jí)鑒定2、護(hù)理依賴程度鑒定、護(hù)理依賴程度鑒定3、非法用工單位傷亡人員的勞動(dòng)、非法用工單位傷亡人員的勞動(dòng)能力鑒定能力鑒定4、供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定、供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定5、其他、其他傷病發(fā)生時(shí)間傷病發(fā)生時(shí)間診治醫(yī)院診治醫(yī)院工傷認(rèn)定時(shí)間工傷認(rèn)定時(shí)間工傷認(rèn)定工

2、傷認(rèn)定決定書號(hào)決定書號(hào)傷病治療過程簡述及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傷病診斷結(jié)論：傷病治療過程簡述及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傷病診斷結(jié)論：提供資料情況提供資料情況職工或直系職工或直系親屬意見親屬意見簽字：字：年月日單位意見單位意見法人代表簽字：法人代表簽字：蓋章：章：年月日備注填表說明：一、申請(qǐng)與工傷有關(guān)的鑒定，必須提供工傷認(rèn)定結(jié)論書。二、申請(qǐng)鑒定項(xiàng)目一欄，請(qǐng)按鑒定內(nèi)容用大寫漢字填寫具體鑒定哪項(xiàng)。申請(qǐng)供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，應(yīng)將供養(yǎng)親屬和工亡職工的關(guān)系填寫在職工或親屬

3、意見一欄中。三、診治醫(yī)院一欄，申請(qǐng)與工傷有關(guān)的鑒定、確認(rèn)時(shí)一般填寫職工本人的工傷定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及工傷后首次治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)其他鑒定時(shí)一般填寫就診的基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。四、傷病治療過程簡述一欄，應(yīng)詳細(xì)寫明傷病治療過程，傷病檢查、化驗(yàn)、休假等情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果。五、用人單位應(yīng)當(dāng)在“用人單位意見”一欄明確填寫是否要求陪同鑒定。六、職工或直系親屬意見一欄，如職工本人不能填寫由直系親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷病者的關(guān)系。七、本申請(qǐng)表一式一份