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1、懷化市不孕不育家庭情況登記表懷化市不孕不育家庭情況登記表縣(市區(qū)市區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居)家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭生育情況家庭生育情況序號(hào)家庭家庭成員成員姓名姓名出生年月出生年月結(jié)婚時(shí)間結(jié)婚時(shí)間家庭年家庭年收入收入(元)是否建檔立是否建檔立卡貧困戶卡貧困戶能否正常能否正常懷孕懷孕是否失獨(dú)是否失獨(dú)家庭家庭是否有是否有生育生育意愿意愿常住地常住地聯(lián)系電話聯(lián)系電話備注備注妻子妻子1丈夫丈夫妻子妻子2丈夫丈夫妻子妻子3丈夫丈夫妻子妻子4丈夫丈夫
2、妻子妻子5丈夫丈夫注：①登記對(duì)象限結(jié)婚注：①登記對(duì)象限結(jié)婚2年以上年以上(2017(2017年4月1日前結(jié)婚日前結(jié)婚)且女方未滿且女方未滿4545歲家庭；歲家庭；②登記范圍按男女一方戶籍在懷化的進(jìn)行屬地登記；②登記范圍按男女一方戶籍在懷化的進(jìn)行屬地登記；③常住地寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)③常住地寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道街道)，在外打工作未在本市轄區(qū)內(nèi)的寫到工作地縣，在外打工作未在本市轄區(qū)內(nèi)的寫到工作地縣(區(qū))級(jí)。級(jí)。單位負(fù)責(zé)人(簽字)：填表人(簽字)：填報(bào)時(shí)間：懷
3、化市不孕不育家庭情況登記表懷化市不孕不育家庭情況登記表縣(市區(qū)市區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居)家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭生育情況家庭生育情況序號(hào)家庭家庭成員成員姓名姓名出生年月出生年月結(jié)婚時(shí)間結(jié)婚時(shí)間家庭年家庭年收入收入(元)是否建檔立是否建檔立卡貧困戶卡貧困戶能否正常能否正常懷孕懷孕是否失獨(dú)是否失獨(dú)家庭家庭是否有是否有生育生育意愿意愿常住地常住地聯(lián)系電話聯(lián)系電話備注備注妻子妻子1丈夫丈夫妻子妻子2丈夫丈夫妻子妻子3丈夫丈夫妻子妻子4丈夫丈夫妻
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