母嬰護(hù)理館 顧客咨詢表

1、顧客咨詢表CustomerInfmation一、顧客資料姓名＿＿＿＿＿＿年齡＿＿＿＿＿＿職業(yè)＿＿＿＿＿＿身高＿＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)系地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿信息來源＿＿＿＿＿＿PhysicalHisty二、身體自述生產(chǎn)日期年月日生產(chǎn)方式有無病史□有□無有無藥物過敏現(xiàn)象□有□無每月月經(jīng)周期循環(huán)天數(shù)產(chǎn)前月經(jīng)情況：產(chǎn)后月經(jīng)情況：月經(jīng)周期是否恢復(fù)：□是□否身體狀況月經(jīng)周期身體狀況月經(jīng)經(jīng)期月經(jīng)周期月經(jīng)顏色

2、月經(jīng)經(jīng)期月經(jīng)量月經(jīng)顏色月經(jīng)量身體狀況□失眠□頭昏眼花□宮寒腹痛□月經(jīng)不調(diào)□乳房腫脹□倦怠乏力□少氣體型□超重（超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%以內(nèi)）□肥胖癥（超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上）□輕度肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%—20%）□中度肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%—40%）□重度肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)體重40%—50%以上脂肪類型□硬脂□軟脂□水腫□蜂窩組織□其他腰腹部情況□腰側(cè)脂肪下垂□小腹胃囊突出□疤痕橘皮組織□松弛□脂肪過多四肢情況□三角肌外突□外側(cè)突出□內(nèi)側(cè)堆積