游樂設(shè)施型式試驗申請表

1、中國特種設(shè)備檢測研究院QR3B03022017年11月版游樂游樂設(shè)施型式試驗申請表型式試驗申請表是否增項：□是□否是否與監(jiān)督檢驗合并進行：□是□否□初檢□復檢單位名稱許可證編號單位地址統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼制造單位聯(lián)系電話傳真電子信箱單位名稱許可證編號單位地址統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼安裝單位聯(lián)系電話傳真電子信箱單位名稱單位地址統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼□使用單位□申請代理單位聯(lián)系電話傳真電子信箱設(shè)計鑒定鑒定報告編號覆蓋情況□一致□覆蓋申

2、請試驗時間申請試驗地點試驗申請申請單位聯(lián)系人（□制造□代理□使用單位）申請單位聯(lián)系人電話設(shè)備名稱設(shè)備類別設(shè)備型式設(shè)備級別設(shè)備信息設(shè)備型號設(shè)備編號承載人數(shù)□每艙□每列車□每艙□每車每船座艙數(shù)量□運行□軌道□高度□運行□速度傾角單側(cè)擺角滑道長度型式設(shè)備許可參數(shù)制造和安裝單位聲明：1.本單位承諾遵守相關(guān)規(guī)定和要求，保持所制造產(chǎn)品的一致性；2.本單位提供的型式試驗樣機(樣品)及相關(guān)資料真實有效，符合對應產(chǎn)品的型式試驗要求，并自檢合格。(制造單位

3、公章)（安裝單位公章)年月日□同意受理，型式試驗日期與要求見受理通知書□同意受理，但須報請安裝地省級特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)同意，并由具有安裝資格的單位安裝□暫緩受理，原因見附件□不同意受理，原因見附件型式試驗機構(gòu)（蓋章）年月日受理意見受理編號型式試驗機構(gòu)受理中國特種設(shè)備檢測研究院QR3B03022017年11月版人設(shè)備安裝地省級監(jiān)察機構(gòu)意見監(jiān)察機構(gòu)（蓋章）年月日備注注：1.本申請表由制造單位或代理單位填寫提交，各欄目必須填寫齊全完整，不適