湖南農(nóng)業(yè)大學考生健康檢查表

1、考生健康檢查表考生健康檢查表姓名性別性別民族民族聯(lián)系聯(lián)系電話電話報考學院出生出生年月日既往病史既往病史(由考生本人如實填寫由考生本人如實填寫)照片體檢醫(yī)院騎縫章右右矯正度數(shù)矯正度數(shù)裸眼視力左矯正視正視力左矯正度數(shù)矯正度數(shù)檢查者：彩色圖案及彩彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：□正?！醍惿珨?shù)碼檢查：□正常□異常單色識別能力檢查：單色識別能力檢查：(色覺異常者色覺異常者查此項查此項)紅□紅□黃□綠□藍□紫□黃□綠□藍□紫□眼科色覺檢查其他眼病其他眼病檢

2、查者：醫(yī)師簽名：醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：血壓mmkg檢查者發(fā)育情況發(fā)育情況□良□良□中□中□差□差心臟及血管心臟及血管□正?！跗渌粑到y(tǒng)呼吸系統(tǒng)□正常正?！跗渌跗渌窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)□正常□其它腹部器官腹部器官肝脾內(nèi)科其它醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：身高厘米厘米體重千克千克檢查者皮膚□正?！跽！跗渌跗渌馨土馨汀跽！跽！跗渌跗渌谞钕偌谞钕佟跽！跽！跗渌跗渌怪跽！跽！跗渌跗渌闹跽！跽！跗渌跗渌P(guān)節(jié)□正?！跽！跗渌?/p>

3、□其它外科其它醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：嗅覺□正?！跽！跗渌跗渌鼨z查者耳鼻喉科其它醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：胸部胸部X檢查檢查（附檢查結(jié)果（附檢查結(jié)果單）單）醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：肝功（附檢功（附檢查結(jié)果單）查結(jié)果單）醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：腹部腹部B超（附超（附檢查結(jié)果單）檢查結(jié)果單）醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：心電圖（附檢心電圖（附檢查結(jié)果單）查結(jié)果單）醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：說明：此表由考生本人復(fù)試時交報考學院。說明：此表由考生本人復(fù)試時交報考學院。“既往病史”一欄，

4、考生必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞病情，不符合體檢標“既往病史”一欄，考生必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞病情，不符合體檢標準的，不予錄取。準的，不予錄取。體檢醫(yī)院體檢醫(yī)院（蓋章）（蓋章）20182018年月日考生健康檢查表考生健康檢查表姓名性別性別民族民族聯(lián)系聯(lián)系電話電話報考學院出生出生年月日既往病史既往病史(由考生本人如實填寫由考生本人如實填寫)照片體檢醫(yī)院騎縫章右右矯正度數(shù)矯正度數(shù)裸眼視力左矯正視正視力左矯正度數(shù)矯正度數(shù)檢查者：彩色圖案及彩彩色

5、圖案及彩色數(shù)碼檢查：□正?！醍惿珨?shù)碼檢查：□正?！醍惓紊R別能力檢查：單色識別能力檢查：(色覺異常者色覺異常者查此項查此項)紅□紅□黃□綠□藍□紫□黃□綠□藍□紫□眼科色覺檢查其他眼病其他眼病檢查者：醫(yī)師簽名：醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：血壓mmkg檢查者發(fā)育情況發(fā)育情況□良□良□中□中□差□差心臟及血管心臟及血管□正?！跗渌粑到y(tǒng)呼吸系統(tǒng)□正常正常□其它□其它神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)□正?！跗渌共科鞴俑共科鞴俑纹?nèi)科其它醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：身高厘米

6、厘米體重千克千克檢查者皮膚□正?！跽！跗渌跗渌馨土馨汀跽！跽！跗渌跗渌谞钕偌谞钕佟跽！跽！跗渌跗渌怪跽！跽！跗渌跗渌闹跽！跽！跗渌跗渌P(guān)節(jié)□正?！跽！跗渌跗渌饪破渌t(yī)師意見醫(yī)師簽名：嗅覺□正常□正?！跗渌跗渌鼨z查者耳鼻喉科其它醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：胸部胸部X檢查檢查（附檢查結(jié)果（附檢查結(jié)果單）單）醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：肝功（附檢功（附檢查結(jié)果單）查結(jié)果單）醫(yī)師意見醫(yī)師簽名：腹部腹部B超（附超（附檢