特殊困難慰問金申領(lǐng)表

1、20162016救助金申請(qǐng)書救助金申請(qǐng)書大額醫(yī)療長期治療單位名稱會(huì)員姓名性別年齡身份證號(hào)碼會(huì)員本人開戶銀行及銀行卡號(hào)單位經(jīng)辦人姓名、手機(jī)號(hào)碼診療醫(yī)院病因請(qǐng)同時(shí)按申請(qǐng)項(xiàng)目提供相應(yīng)資料：請(qǐng)同時(shí)按申請(qǐng)項(xiàng)目提供相應(yīng)資料：1、申領(lǐng)大額醫(yī)療救助金的會(huì)員：需提供救助金申請(qǐng)書、會(huì)員本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡信息（如果是家屬的請(qǐng)?zhí)峁╆P(guān)系證明及身份證復(fù)印件）、出院記錄、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院費(fèi)用結(jié)算表、收費(fèi)收據(jù)、病理檢查報(bào)告（惡性腫瘤）或各項(xiàng)醫(yī)療記錄

2、（手術(shù)記錄、或化療記錄、或透析清單等）；2、申領(lǐng)長期治療救助金的會(huì)員：需提供救助金申請(qǐng)書、會(huì)員本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡信息（如果是家屬的請(qǐng)?zhí)峁╆P(guān)系證明及身份證復(fù)印件）、出院記錄、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院費(fèi)用結(jié)算表、收費(fèi)收據(jù)；單位工會(huì)（行政）負(fù)責(zé)人：年月日單位工會(huì)（行政）意見情況說明：（蓋章）年月日20162016救助金申請(qǐng)書救助金申請(qǐng)書大額醫(yī)療長期治療單位名稱會(huì)員姓名性別年齡身份證號(hào)碼會(huì)員本人開戶銀行及銀行卡號(hào)單位經(jīng)辦人姓名、手機(jī)

3、號(hào)碼診療醫(yī)院病因請(qǐng)同時(shí)按申請(qǐng)項(xiàng)目提供相應(yīng)資料：請(qǐng)同時(shí)按申請(qǐng)項(xiàng)目提供相應(yīng)資料：1、申領(lǐng)大額醫(yī)療救助金的會(huì)員：需提供救助金申請(qǐng)書、會(huì)員本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡信息（如果是家屬的請(qǐng)?zhí)峁╆P(guān)系證明及身份證復(fù)印件）、出院記錄、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院費(fèi)用結(jié)算表、收費(fèi)收據(jù)、病理檢查報(bào)告（惡性腫瘤）或各項(xiàng)醫(yī)療記錄（手術(shù)記錄、或化療記錄、或透析清單等）；2、申領(lǐng)長期治療救助金的會(huì)員：需提供救助金申請(qǐng)書、會(huì)員本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡信息（如果是家