生育保險待遇申領(lǐng)表

1、生育保險待遇申領(lǐng)表生育保險待遇申領(lǐng)表填表日期：填表日期：年月日單位名稱（蓋單位名稱（蓋章）章）單位社保編號單位社保編號單位經(jīng)辦人單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話聯(lián)系電話單位開戶名單位開戶名開戶行開戶行開戶銀行賬號開戶銀行賬號以下由用人單位填寫以下由用人單位填寫框內(nèi)由社保經(jīng)辦機構(gòu)填寫框內(nèi)由社保經(jīng)辦機構(gòu)填寫序號序號姓名姓名個人社個人社保編號保編號生育方式生育方式（順（順剖宮剖宮產(chǎn)）產(chǎn)）流產(chǎn)流產(chǎn)（妊娠月（妊娠月數(shù)）數(shù)）是否生育過是否生育過（是（是否）否）核

2、定天數(shù)核定天數(shù)生育津貼生育津貼產(chǎn)前產(chǎn)前檢查費檢查費一次性營養(yǎng)一次性營養(yǎng)補助費補助費12345（小計）（小計）：（小計）（小計）：備注：備注：合計金額：合計金額：萬仟佰拾元角分：社保審核：社保審核：社保經(jīng)辦：社保經(jīng)辦：備注：1.生育：攜帶：女職工出院小結(jié)和出生醫(yī)學證明復印件加蓋公章，另生育前已開具《女職工住院生育介紹信》的必須一同提交《女職工住院生育介紹信企業(yè)聯(lián)》；2.流產(chǎn)：攜帶：女職工出院小結(jié)或病歷復印件加蓋公章、準生證或結(jié)婚證復印件；