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1、重慶市沙坪壩區(qū)工傷保險待遇申領(lǐng)表表九單位名稱:單位編號:申請時間:年月日姓名性別工傷保險編號身份證號碼傷亡時間鑒定時間鑒定結(jié)論編號住院號住院天數(shù)上年度職工月平均工資本人月繳費工資協(xié)議醫(yī)院名稱單位開戶行單位賬號單位開戶名稱聯(lián)系電話待遇項目名稱發(fā)生數(shù)額扣減數(shù)額核定報銷數(shù)額備注門診費醫(yī)療費住院費住院伙食補助費交通費住宿補助費轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)路途天數(shù)()伙食補助費鑒定費鑒定檢查費康復(fù)費醫(yī)療(康復(fù))待遇輔助器具費傷殘待遇:傷殘等級()一次性傷殘補助金
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