事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表_第1頁(yè)
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1、事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表附件1單位全稱（蓋章）單位性質(zhì)自收自支□差額撥款□全額撥款□工傷職工姓名性別男□女□出生年月身份證號(hào)碼家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼事故發(fā)生或初次診斷職業(yè)病時(shí)間年月日工亡時(shí)間年月日參加工傷保險(xiǎn)起始時(shí)間年月工傷認(rèn)定決定書編號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書編號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出時(shí)間年月勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用金額報(bào)銷輔助器類別因工死亡職工供養(yǎng)親屬情況姓名身份證號(hào)碼供養(yǎng)關(guān)系是否孤寡老人或孤兒現(xiàn)居住地址聯(lián)

2、系電話隨附材料：1、2、3、4、5、6、7、8、單位聯(lián)系人：?jiǎn)挝宦?lián)系人電話：事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表附件1單位全稱（蓋章）單位性質(zhì)自收自支□差額撥款□全額撥款□工傷職工姓名性別男□女□出生年月身份證號(hào)碼家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼事故發(fā)生或初次診斷職業(yè)病時(shí)間年月日工亡時(shí)間年月日參加工傷保險(xiǎn)起始時(shí)間年月工傷認(rèn)定決定書編號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書編號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出時(shí)間年月勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用金額報(bào)銷輔助器類別

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