工傷保險(xiǎn)傷殘待遇核定表_第1頁(yè)
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1、工傷保險(xiǎn)傷殘待遇核定表單位名稱（章）：姓名性別出生年月公民身份證號(hào)碼傷殘部位傷殘等級(jí)護(hù)理等級(jí)工傷人員情況事故發(fā)生時(shí)間勞動(dòng)能力鑒定表編號(hào)停工留薪期滿時(shí)間項(xiàng)目金額（元）備注1—4級(jí)傷殘津貼%（本人工資）=元一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資元（個(gè)月）=元護(hù)理費(fèi)%統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=元一（）、二（）、三（）配置輔助器械費(fèi)=元經(jīng)辦人：審核人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）經(jīng)辦日期：民事賠償補(bǔ)差金額大寫(xiě)：工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)各項(xiàng)待遇合計(jì)金額大寫(xiě)：工傷保險(xiǎn)傷殘待遇

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