工傷保險待遇申請表

1、工傷保險待遇申請表工傷保險待遇申請表姓名性別社會保障號單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工傷部位工傷時間工傷認定書編號認定申請時間認定時間工傷鑒定結(jié)論編號鑒定時間傷殘等級護理等級申請待遇項目（勾選）醫(yī)療費□發(fā)票張數(shù)___總金額____元統(tǒng)籌地外就醫(yī)食宿費□一次性傷殘補助金□鑒定費□一次性工亡補助金□喪葬補助金□一次性醫(yī)療補助金□輔助器具費□傷殘津貼□生活護理費□是否交通事故或第三方責(zé)任事故是□否□單位□戶名賬號傷殘津貼及生活護理費待遇發(fā)放方式（選擇

2、個人發(fā)放請?zhí)顚懺敿氋~戶信息）個人□開戶行手機號碼：__________________________(必填)短信送達□網(wǎng)上自助查詢□結(jié)果送達方式（勾選）郵寄送達□___________________________________________（請?zhí)顚戉]寄地址）所在單位意見（章）年月日經(jīng)辦機構(gòu)受理意見經(jīng)辦人：年月日填表說明:一、本表一式1份由社保經(jīng)辦機構(gòu)留存。二、需附材料：(一)工傷醫(yī)療待遇1、醫(yī)療費發(fā)票原件1份；2、病歷、出院小