廣州工傷保險待遇申請表

1、廣州市工傷保險待遇申請表廣州市工傷保險待遇申請表工傷事故所在單位工傷事故所在單位(蓋章蓋章)是否建筑企業(yè)：是否建筑企業(yè)：是□否□工傷工傷(亡)人員姓名人員姓名個人編號個人編號身份證號碼身份證號碼工傷發(fā)生時間工傷發(fā)生時間家庭聯系地址家庭聯系地址郵政編碼郵政編碼個人基本信息個人基本信息家庭聯系電話家庭聯系電話移動電話移動電話待遇享受人姓名待遇享受人姓名待遇享受人待遇享受人身份證號碼身份證號碼待遇發(fā)放支付方式待遇發(fā)放支付方式□對私支付（支付至

2、個人賬戶）對私支付（支付至個人賬戶）□對公支付（支付至單位賬戶）對公支付（支付至單位賬戶）待遇支付信息個人開戶銀行個人開戶銀行（對私支付填寫）（對私支付填寫）個人銀行賬號個人銀行賬號（對私支付填寫）（對私支付填寫）工傷事故所在單位工傷事故所在單位名稱名稱單位編號單位編號單位聯系電話單位聯系電話單位聯系地址單位聯系地址單位信息聯系人姓名聯系人姓名郵政編碼郵政編碼工傷認定書文號工傷認定書文號工傷確認結論工傷確認結論□是□否鑒定結論書文號鑒定

3、結論書文號勞動能力鑒定結論勞動能力鑒定結論（等級）（等級）五至十級工傷人員五至十級工傷人員是否保留勞動關系是否保留勞動關系是□否□護理等級護理等級其他其他解除勞動合同時間解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算工傷食宿交通費核算是□否□方式一：退出生產、工作崗位，終止勞動關系，終生領取傷殘津方式一：退出生產、工作崗位，終止勞動關系，終生領取傷殘津貼。貼。一至四級待遇申領方式選擇一至四級待遇申領方式選擇方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作

4、崗位的，由工傷方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。本人經勞動能力鑒定本人經勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢部門鑒定為殘廢___級，清楚工傷保級，清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)放險待遇的政策和發(fā)放工傷保險待遇的兩種工傷保險待遇的兩種方法，決定選擇第方法，決定選擇第___種方式領取本人種方式領取本人的工傷保險待遇。的工傷保險待遇。備注：以上內容填寫

5、真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔一切相關法律責任。備注：以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔一切相關法律責任。工傷職工本人簽名：工傷職工本人簽名：申請日期：申請日期：年月日此表一式三份，社保經辦機構、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其此表一式三份，社保經辦機構、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其近親屬簽名與留存本申請表。近親屬簽名與留存本申請表。廣州市工傷保險待遇申請表（樣表）

6、廣州市工傷保險待遇申請表（樣表）工傷事故所在單位工傷事故所在單位(蓋章蓋章)廣州市廣州市公司公司是否建筑企業(yè)：是否建筑企業(yè)：是□√否□工傷工傷(亡)人員姓名人員姓名李個人編號個人編號0123456789身份證號碼身份證號碼440工傷發(fā)生時間工傷發(fā)生時間2015.11.1家庭聯系地址家庭聯系地址省市區(qū)路號郵政編碼郵政編碼510000個人基本信息個人基本信息家庭聯系電話家庭聯系電話0208移動電話移動電話13待遇享受人姓名待遇享受人姓名李待

7、遇享受人待遇享受人身份證號碼身份證號碼44待遇發(fā)放支付方式待遇發(fā)放支付方式□對私支付（支付至個人賬戶）對私支付（支付至個人賬戶）√□對公支付（支付至單位賬戶）對公支付（支付至單位賬戶）待遇支付信息個人開戶銀行個人開戶銀行（對私支付填寫）（對私支付填寫）個人銀行賬號個人銀行賬號（對私支付填寫）（對私支付填寫）工傷事故所在單位工傷事故所在單位名稱名稱廣州市廣州市公司公司單位編號單位編號71單位聯系電話單位聯系電話8單位聯系地址單位聯系地址越

8、秀區(qū)越秀區(qū)路號單位信息聯系人姓名聯系人姓名劉郵政編碼郵政編碼510000工傷認定書文號工傷認定書文號工傷確認結論工傷確認結論√□是□否鑒定結論書文號鑒定結論書文號勞動能力鑒定結論勞動能力鑒定結論（等級）（等級）三級三級五至十級工傷人員五至十級工傷人員是否保留勞動關系是否保留勞動關系是□否□護理等級護理等級四級四級其他其他解除勞動合同時間解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算工傷食宿交通費核算是□√否□方式一：退出生產、工作崗位，終止勞動關系

9、，終生領取傷殘津方式一：退出生產、工作崗位，終止勞動關系，終生領取傷殘津貼。貼。一至四級待遇申領方式選擇一至四級待遇申領方式選擇方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休?；鹬Ц秱麣埥蛸N至到達退休年齡再辦理退休。本人經勞動能力鑒定本人經勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢部門鑒定為殘廢__三_級，清楚工傷級，清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)保