蘇州市職工工傷(職業(yè)病)保險待遇審批表

1、蘇州市職工工傷蘇州市職工工傷(職業(yè)病職業(yè)病)保險待遇審批表保險待遇審批表單位名稱(章):單位編號:填報聯(lián)系人:聯(lián)系電話:單位:元個人編號姓名性別身份證號碼工傷發(fā)生日期工傷認(rèn)定日期勞動鑒定日期人員性質(zhì)工傷類型傷亡程度傷殘等級護(hù)理等級工傷人員基本情況死亡日期職業(yè)病是否職業(yè)病診斷日期工傷復(fù)發(fā)是否傷亡之前12個月平均繳費工資待遇審批情況項目金額項目傷殘待遇標(biāo)準(zhǔn)繳費基數(shù)或社平工資金額項目金額項目金額掛號診療費一次性傷殘補(bǔ)助金輔助器具費勞動能力鑒定

2、費門診費用喪葬費住院費用一次性工亡補(bǔ)助金小計小計小計小計工傷保險基金總支付￥:(大寫)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見審核:經(jīng)辦人:年月日注:本表一式三份社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦部門、單位經(jīng)辦部門、單位財務(wù)部門各一份其中人員性質(zhì)填寫在職、退休。蘇州市職工工傷蘇州市職工工傷(職業(yè)病職業(yè)病)保險待遇審批表保險待遇審批表單位名稱(章):單位編號:填報聯(lián)系人:聯(lián)系電話:單位:元個人編號姓名性別身份證號碼工傷發(fā)生日期工傷認(rèn)定日期勞動鑒定日期人員性質(zhì)工傷類型傷亡程度傷殘等級護(hù)