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1、附件2西安市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接掛網(wǎng)藥品企業(yè)單品種報(bào)價(jià)表法定委托人簽字確認(rèn):法定委托人簽字確認(rèn):生產(chǎn)企業(yè)(公章)生產(chǎn)企業(yè)(公章)年月日藥品編號(hào)通用名劑型規(guī)格單位轉(zhuǎn)換系數(shù)包裝單位是否基藥生產(chǎn)企業(yè)日均最大用量日均費(fèi)用本次西安地區(qū)藥品報(bào)價(jià)(元)全國(guó)最低現(xiàn)行五省、市采購(gòu)價(jià)寶雞市聯(lián)合體現(xiàn)行價(jià)格報(bào)價(jià)理由并附相關(guān)證明材料(不超過100字)備注:1.“藥品編號(hào)”項(xiàng)須同陜西省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)直接掛網(wǎng)藥品的藥品編號(hào)保持一致;2.“全國(guó)現(xiàn)行五省、市采購(gòu)價(jià)”項(xiàng)不得
2、為空;3.按藥品說明書填報(bào)相關(guān)項(xiàng)。附件2西安市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接掛網(wǎng)藥品企業(yè)單品種報(bào)價(jià)表法定委托人簽字確認(rèn):法定委托人簽字確認(rèn):生產(chǎn)企業(yè)(公章)生產(chǎn)企業(yè)(公章)年月日藥品編號(hào)通用名劑型規(guī)格單位轉(zhuǎn)換系數(shù)包裝單位是否基藥生產(chǎn)企業(yè)日均最大用量日均費(fèi)用本次西安地區(qū)藥品報(bào)價(jià)(元)全國(guó)最低現(xiàn)行五省、市采購(gòu)價(jià)寶雞市聯(lián)合體現(xiàn)行價(jià)格報(bào)價(jià)理由并附相關(guān)證明材料(不超過100字)備注:1.“藥品編號(hào)”項(xiàng)須同陜西省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)直接掛網(wǎng)藥品的藥品編號(hào)保持一致;2
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