附表4 農(nóng)村校園環(huán)境衛(wèi)生調(diào)查表

1、附表附表4農(nóng)村校園環(huán)境衛(wèi)生調(diào)查表農(nóng)村校園環(huán)境衛(wèi)生調(diào)查表編號：□□□□□□□□□______省（區(qū)）_______縣_______鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校名稱被調(diào)查者姓名職務(wù)聯(lián)系電話_________一、基本情況（一）學(xué)校類型：①村小②中心小學(xué)③初中④九年一貫制學(xué)校（二）學(xué)生人數(shù)：男生人、女生人；寄宿生人數(shù)人。（三）教職工數(shù)：男教職工人、女教職工人。二、供水情況（一）學(xué)生主要飲水方式(80%以上的學(xué)生采取該方式）：①學(xué)校提供開水②桶裝水或凈水器水③自己帶

2、水④直接飲用自來水⑤其它，請說明（二）校內(nèi)供水情況：①無集中式供水②學(xué)校自備集中式供水③村鎮(zhèn)水廠供水④村鎮(zhèn)水廠供水自備集中式供水⑤其它，請說明如有自備集中式供水，請回答（三）、（四）：（三）自備集中式供水水源：①地表水②淺井水③泉水④深井水（四）自備集中式供水處理方式：①完全處理②沉淀過濾③僅消毒④未處理三、廁所衛(wèi)生（一）獨立式公廁數(shù)量座，其中衛(wèi)生廁所座，衛(wèi)生廁所類型；教學(xué)樓內(nèi)廁所數(shù)量座，其中衛(wèi)生廁所座，衛(wèi)生廁所類型；宿舍樓內(nèi)廁所數(shù)量座

3、，其中衛(wèi)生廁所座，衛(wèi)生廁所類型。（二）學(xué)生男廁總蹲位（坑）數(shù)個，學(xué)生女廁總蹲位（坑）數(shù)個。（三）廁所的使用、維護(hù)和管理①專人管理②學(xué)生參與管理③無人管理（四）廁室內(nèi)和廁所周圍5米范圍內(nèi)可用水龍頭總數(shù)個。（五）廁室內(nèi)和廁所周圍洗手池是否備有肥皂：①無②偶爾有③經(jīng)常提供④無洗手池（六）目前學(xué)校廁所使用問題：①蹲（坑）位總量不足②蹲（坑）位性別分配不合理③位置布局不合理③附屬設(shè)施不全與破損④衛(wèi)生清潔與管理問題⑤個人隱私保護(hù)和舒適度不夠⑥外觀與

4、設(shè)施與學(xué)校狀況不匹配⑦其他，請說明。調(diào)查員姓名：調(diào)查日期：年月日審核員姓名：審核日期：年月日附表附表4農(nóng)村校園環(huán)境衛(wèi)生調(diào)查表農(nóng)村校園環(huán)境衛(wèi)生調(diào)查表編號：□□□□□□□□□______省（區(qū)）_______縣_______鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校名稱被調(diào)查者姓名職務(wù)聯(lián)系電話_________一、基本情況（一）學(xué)校類型：①村小②中心小學(xué)③初中④九年一貫制學(xué)校（二）學(xué)生人數(shù)：男生人、女生人；寄宿生人數(shù)人。（三）教職工數(shù)：男教職工人、女教職工人。二、供水情況（

5、一）學(xué)生主要飲水方式(80%以上的學(xué)生采取該方式）：①學(xué)校提供開水②桶裝水或凈水器水③自己帶水④直接飲用自來水⑤其它，請說明（二）校內(nèi)供水情況：①無集中式供水②學(xué)校自備集中式供水③村鎮(zhèn)水廠供水④村鎮(zhèn)水廠供水自備集中式供水⑤其它，請說明如有自備集中式供水，請回答（三）、（四）：（三）自備集中式供水水源：①地表水②淺井水③泉水④深井水（四）自備集中式供水處理方式：①完全處理②沉淀過濾③僅消毒④未處理三、廁所衛(wèi)生（一）獨立式公廁數(shù)量座，其中衛(wèi)

6、生廁所座，衛(wèi)生廁所類型；教學(xué)樓內(nèi)廁所數(shù)量座，其中衛(wèi)生廁所座，衛(wèi)生廁所類型；宿舍樓內(nèi)廁所數(shù)量座，其中衛(wèi)生廁所座，衛(wèi)生廁所類型。（二）學(xué)生男廁總蹲位（坑）數(shù)個，學(xué)生女廁總蹲位（坑）數(shù)個。（三）廁所的使用、維護(hù)和管理①專人管理②學(xué)生參與管理③無人管理（四）廁室內(nèi)和廁所周圍5米范圍內(nèi)可用水龍頭總數(shù)個。（五）廁室內(nèi)和廁所周圍洗手池是否備有肥皂：①無②偶爾有③經(jīng)常提供④無洗手池（六）目前學(xué)校廁所使用問題：①蹲（坑）位總量不足②蹲（坑）位性別分配不合