附表3 入戶調(diào)查表

1、附表附表3入戶調(diào)查表入戶調(diào)查表______?。▍^(qū)）______縣______鄉(xiāng)鎮(zhèn)_______村編號(hào)：□□□□□□□□□□姓名：___________年齡：_______歲性別：_______聯(lián)系方式：________________民族：①漢族②少數(shù)民族文化程度：①小學(xué)以下②小學(xué)③初中④高中或中專⑤大專及以上一、基本情況（一）家庭人口數(shù)____人，常住人口數(shù)人。其中1歲以下___人5歲以下___人。（二）家庭主要收入來(lái)源：①農(nóng)業(yè)②養(yǎng)殖

2、業(yè)③工業(yè)④外出務(wù)工⑤其它，請(qǐng)說(shuō)明（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭醫(yī)藥費(fèi)支出元。（四）最近兩周家庭成員出現(xiàn)腹瀉人次，出現(xiàn)腹痛人次，出現(xiàn)發(fā)熱人次。（五）最近兩周家庭成員中新發(fā)腸道傳染病人次。（六）家庭成員中患以下疾病人數(shù)：高血壓人，糖尿病人，冠心病人，腦卒中人，惡性腫瘤人，其它（病名）人。（七）您家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤氣④天然氣⑤沼氣⑥電⑦其它（八）您家每年有多少秸稈會(huì)在田里就地焚燒？①絕大部分（23以上）②一半左右③少部

3、分（少于13）④從不在田里焚燒（九）您家農(nóng)膜廢棄物的處理方式：①焚燒②隨意丟棄田間地頭③回收利用④不使用農(nóng)膜⑤其它，請(qǐng)說(shuō)明（十）家庭飲用水類型：①溝塘渠河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水⑥其它，請(qǐng)說(shuō)明（十一）家庭飲水習(xí)慣：①喝生水②喝開水③瓶裝水④桶裝水⑤其它，請(qǐng)說(shuō)明（十二）飯前便后是否洗手：①飯前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定二、廁所與糞便無(wú)害化家庭使用廁所情況：①使用衛(wèi)生廁所家庭②使用非衛(wèi)生廁所家庭（跳轉(zhuǎn)至題（二）部分）（跳

4、轉(zhuǎn)至題（二）部分）（一）使用衛(wèi)生廁所家庭1.家庭廁所數(shù)量與使用情況1.1家庭有戶廁：個(gè)，其中衛(wèi)生廁所個(gè)，非衛(wèi)生廁所個(gè)。1.2家中衛(wèi)生廁所建造與使用狀況：正在使用的衛(wèi)生廁所個(gè)，不能正常使用或停止的衛(wèi)生廁所個(gè)，建好但未投入使用衛(wèi)生廁所個(gè)。2.家中使用衛(wèi)生廁所情況2.1家庭廁所類型：①三格式②雙甕式③沼氣池式④糞尿分集⑤雙坑交替⑥完整下水道水沖⑦其它類型衛(wèi)生廁所（類型：）。2.2廁所的位置：①室內(nèi)②院內(nèi)③院外（三）廚房?jī)?nèi)有無(wú)發(fā)現(xiàn)鼠跡：①有②無(wú)