衛(wèi)生許可申請書樣表

1、1衛(wèi)生許可申請書衛(wèi)生許可申請書(樣表樣表)（生活飲用水集中式供水單位新辦、延續(xù)）申請單位:xxxxx申請日期:xxxx年xx月xx日山西省山西省長治市郊區(qū)治市郊區(qū)衛(wèi)生和生和計(jì)劃生育局劃生育局3申請單位Xxxxxx注冊地址長治市郊區(qū)xxxx水廠全稱xxxxxx生產(chǎn)地址長治市郊區(qū)xxxx經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□國有全資□集體全資□股份合作□有限責(zé)任（公司）□股份有限（公司）□私有□其他內(nèi)資□內(nèi)地與港澳臺(tái)合資□內(nèi)地與港澳臺(tái)合作□中外合資□中外合作□外資□個(gè)

2、體工商戶□其他法人代表xxx法人身份證號(hào)碼xxxx單位負(fù)責(zé)人xxx單位負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼xxxx聯(lián)系人xxxx聯(lián)系人電話xxx職工總數(shù)x從業(yè)人員數(shù)x持健康合格證明人數(shù)x衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)x實(shí)際日供水能力（噸）x供水人口數(shù)（萬人，保留2位小數(shù)）x申請?jiān)S可類型□新辦衛(wèi)生許可□衛(wèi)生許可延續(xù)原衛(wèi)生許可證號(hào)無組織機(jī)構(gòu)代碼申請?jiān)S可項(xiàng)目□1.集中式供水（公共供水）：□城市□鄉(xiāng)鎮(zhèn)□2.集中式供水（管道分質(zhì)供水）□3.集中式供水（自建設(shè)施供水）申請單請單