深圳失業(yè)殘疾人醫(yī)療保險補貼申請表

1、深圳市失業(yè)殘疾人醫(yī)療保險補貼申請表填表日期：年月日姓名社會保險電腦號性別身份證號民族殘疾證號失業(yè)證號出生日期年月聯(lián)系電話政治面貌文化程度殘疾類別一寸相片婚姻狀況家庭人口殘疾等級郵政編碼家庭地址領取失業(yè)救濟金時間年月至年月個人基本情況戶口屬地登記就業(yè)時間年月至年月共6個月個人參加人社會險種□養(yǎng)老□醫(yī)療□失業(yè)□工傷□生育個人參加保險情況上年度個人月繳交基本養(yǎng)老保險基數(shù)元∕月個人累計繳交基本養(yǎng)老保險年限□15年□年月個人聲明以上本人所申報的資

2、料屬實，并承擔法律責任。簽名：年月日社區(qū)工作站初審意見：該殘疾人是失業(yè)殘疾人（屬就業(yè)年齡段），領取失業(yè)救濟金期滿后已居區(qū)殘聯(lián)辦理登記6個月仍未能安排就業(yè)。申請資料齊全，申請情況屬實，經(jīng)核準，上年度已參加醫(yī)療保險，月繳交費基數(shù)為元，累計繳費月數(shù)為個月。按照有關規(guī)定，同意給予其醫(yī)療保險補貼每月每人50元，補貼金額為元（金額大寫）。（蓋章）年月日街道殘聯(lián)核實意見：該殘疾人是失業(yè)殘疾人，社區(qū)工作站初審意見□屬實（□不屬實），經(jīng)審核□同意（□不同

3、意）給予其醫(yī)療保險補貼，補貼金額為元（金額大寫）。（蓋章）年月日區(qū)殘聯(lián)審批意見：經(jīng)研究，□同意（□不同意）給予該殘疾人醫(yī)療保險補貼，補貼金額為元（金額大寫）。（蓋章）年月日注：此表一式三份，由申請人填寫，同時提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗原件，交復印件）注：此表一式三份，由申請人填寫，同時提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗原件，交復印件）、上年度繳交、上年度繳交養(yǎng)老和醫(yī)療保險的繳費憑證原件，向所在地的社區(qū)工作站申報。養(yǎng)老和醫(yī)療保險的繳費

4、憑證原件，向所在地的社區(qū)工作站申報。深圳市失業(yè)殘疾人醫(yī)療保險補貼申請表填表日期：年月日姓名社會保險電腦號性別身份證號民族殘疾證號失業(yè)證號出生日期年月聯(lián)系電話政治面貌文化程度殘疾類別一寸相片婚姻狀況家庭人口殘疾等級郵政編碼家庭地址領取失業(yè)救濟金時間年月至年月個人基本情況戶口屬地登記就業(yè)時間年月至年月共6個月個人參加人社會險種□養(yǎng)老□醫(yī)療□失業(yè)□工傷□生育個人參加保險情況上年度個人月繳交基本養(yǎng)老保險基數(shù)元∕月個人累計繳交基本養(yǎng)老保險年限□1

5、5年□年月個人聲明以上本人所申報的資料屬實，并承擔法律責任。簽名：年月日社區(qū)工作站初審意見：該殘疾人是失業(yè)殘疾人（屬就業(yè)年齡段），領取失業(yè)救濟金期滿后已居區(qū)殘聯(lián)辦理登記6個月仍未能安排就業(yè)。申請資料齊全，申請情況屬實，經(jīng)核準，上年度已參加醫(yī)療保險，月繳交費基數(shù)為元，累計繳費月數(shù)為個月。按照有關規(guī)定，同意給予其醫(yī)療保險補貼每月每人50元，補貼金額為元（金額大寫）。（蓋章）年月日街道殘聯(lián)核實意見：該殘疾人是失業(yè)殘疾人，社區(qū)工作站初審意見□屬

6、實（□不屬實），經(jīng)審核□同意（□不同意）給予其醫(yī)療保險補貼，補貼金額為元（金額大寫）。（蓋章）年月日區(qū)殘聯(lián)審批意見：經(jīng)研究，□同意（□不同意）給予該殘疾人醫(yī)療保險補貼，補貼金額為元（金額大寫）。（蓋章）年月日注：此表一式三份，由申請人填寫，同時提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗原件，交復印件）注：此表一式三份，由申請人填寫，同時提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗原件，交復印件）、上年度繳交、上年度繳交養(yǎng)老和醫(yī)療保險的繳費憑證原件，向所在地的