非剝脫性激光和強(qiáng)脈沖光技術(shù)治療黃褐斑利與弊

1、2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國(guó)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)術(shù)年會(huì)非剝脫性激光和強(qiáng)脈沖光技術(shù)治療黃褐斑：利與弊宋為民潘虹(杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009)摘要：黃褐斑是好發(fā)于女性廄部的色素增加性皮膚病，治療較困難。傳統(tǒng)的治療方法主要是預(yù)防紫外線(xiàn)、外用脫色劑和化學(xué)剝脫劑等，或療效欠佳，或容易引起色素不勻、炎癥后色素沉著、接觸性皮炎等不良反應(yīng)。隨著激光醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各類(lèi)激光和強(qiáng)脈沖光被應(yīng)用于治療黃褐斑，效果不一，文章就非剝脫性激光和強(qiáng)脈沖光治療黃褐

2、斑的利弊作一綜述。關(guān)鍵詞：黃褐斑；激光；強(qiáng)脈沖光TheAdvantageandshortcomingfortheusageofnoninvasivelaserandintensepulsedlightinthetreatmenttomelasmaPANHong，SONGWeimin(Departmentofdermatology，ThirdHospitalofHangzhou，Hangzhou310009，China)Abstract：

3、MelasmaorchloasmaisacommonhypermelanosisappremngonsunexposedfaceandontheneckItisnotoriouslydifficulttotreatThetraditionaltreatmentofmela$Ulaincludeshypopigraenfingagents，chemicalpeelingand80on，whichisofunsatisfactoryresu

4、ltsincludinganisochromia、postinflammatoryhyperpigmentation、contactdermatitisRecendy，avarietyoflasersandintensepulselighthavebeendevelopedinthisareaThisreviewwilldiscussthevarioususageofnoninvasivelasersinthetreatmentofme

5、lasmaKeywords：Me|Rsmaorchloasma；Laser；IPL黃褐斑(melafinla或chloasma)是一種臨床常見(jiàn)的色素增加性疾病。女性及膚色較深者多見(jiàn)(皮膚光類(lèi)型IV～VI)。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚完全清楚?？赡芘c內(nèi)分泌、遺傳、紫外線(xiàn)照射、妊娠、口服避孕藥、內(nèi)臟疾病和微生物失衡等因素有關(guān)導(dǎo)致黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)或活性增加，加速黑素形成。傳統(tǒng)治療方法主要是預(yù)防紫外線(xiàn)、外用脫色劑和化學(xué)剝脫劑等，或療效欠佳或容易引起

6、皮膚刺激、色素減退、炎癥后色素沉著(Post—inflammatoryHyperpigmentation。PIH)等不良反應(yīng)。上世紀(jì)80年代選擇性光熱作用原理提出后，激光治療技術(shù)快速發(fā)展。各種不同類(lèi)型的脈沖激光和強(qiáng)脈沖光被嘗試用來(lái)治療黃褐斑。固體摻鉺石榴石激光(Er：YAG)、CO：激光合并Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光治療黃褐斑有一定療效，但Er：YAG、CO：激光均為剝脫性激光技術(shù)，治療后需口服抗生素、抗病毒或糖皮質(zhì)類(lèi)同醇激素388等藥物，且由

7、于剝脫創(chuàng)面引起的停工期(downtime)較長(zhǎng)。以及持續(xù)較久的紅斑、色素減退、感染和瘢痕等【11，特別是亞洲黃種人在治療后容易出現(xiàn)炎癥后色素沉著。因此，我們?cè)诖酥饕懻摳鼮榘踩蛯?shí)效的非剝脫性激光和強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的優(yōu)缺點(diǎn)。l色素選擇性Q開(kāi)關(guān)激光Q開(kāi)關(guān)(Q—Switched)獲得的激光脈寬極短，幾個(gè)納秒～幾百個(gè)納秒(ns，lns=lO％)，峰值功率極高，可使色素顆粒驟然受熱而發(fā)生瞬間爆破。由于其脈寬小于黑素顆粒的熱馳豫時(shí)間因此治療中對(duì)

8、周?chē)＝M織的損傷很小。與剝脫性激光相比，Q開(kāi)關(guān)激光不僅能去除色素，亦可避免瘢痕產(chǎn)生。隨著90年代初第一臺(tái)Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光(694nm)研制成功并用來(lái)治療許多許多色素增加性疾病，許多學(xué)者嘗試將其應(yīng)用于治療黃褐斑。早期研究顯示Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑反應(yīng)各不2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國(guó)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)術(shù)年會(huì)4％氫醌霜和防曬霜治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)治療組的黑素指數(shù)下降398％，對(duì)照組僅下降116％。但是，作者報(bào)道只有35％的患者清除率達(dá)到5l％

9、一100％。大部分患者治療后出現(xiàn)微痂1～2周消失。有2例可能由于能量較高而出現(xiàn)暫時(shí)性P1H。治療結(jié)束24周后，盡管使用氫醌和防曬霜。仍有部分色素沉著重新出現(xiàn)，提示為了保持療效需進(jìn)一步治療。盡管皮膚類(lèi)型和療效無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，但出現(xiàn)暫時(shí)性PIH均為深膚色患者。OPT技術(shù)(OptimalPulsedTechnology)發(fā)射特殊的矩形脈沖波，能有效避免脈沖始發(fā)峰值能量過(guò)高引起初始皮膚過(guò)熱皮膚損傷以及脈沖結(jié)束能量不足的無(wú)效治療。最近，中國(guó)的b等11

10、21利用OPT強(qiáng)脈沖光治療89例亞洲女性患者(皮膚類(lèi)型lII～iv)，每3周治療1次；表皮型：560／590nm，雙脈沖，混合型：590／615／640nm。r一脈沖，能量為13～17J／cm2。3～4ms脈沖，脈寬延遲250ms；治療4次，醫(yī)師評(píng)價(jià)775％患者獲得5l％～100％的改善患者自我評(píng)價(jià)708％患者認(rèn)為有50％以上改善。皮損區(qū)色素沉著和紅斑程度明顯減退。72例在治療第2天形成薄痂，大約7～lOd自然脫落。只有3例在1。2次治

11、療后出現(xiàn)了明顯的PlH。治療期間不影響日常生活。因此，他們認(rèn)為這種新型IPL較Wang等191治療效果好。由于IPL屬于毫秒級(jí)的非相干光，因此其治療黃褐斑的原理與Q開(kāi)關(guān)激光不盡相同，無(wú)法直接粉碎黑素顆粒角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生溫和的熱凝固以形成微薄痂膜的形式改善皮疹。其推測(cè)的治療作用也包括光熱作用刺激吞噬細(xì)胞加速黑素顆粒的排泄。但是，由于屬于寬光譜的非相干光，其個(gè)體差異和操作因素引起的不良反應(yīng)會(huì)更容易發(fā)生。包括經(jīng)常發(fā)生PIH和皮膚灼傷等使用O盯

12、技術(shù)和表皮冷卻技術(shù)的強(qiáng)脈沖光會(huì)更為安全一些，操作技術(shù)和病例的選擇也很重要。3非剝脫點(diǎn)陣激光點(diǎn)陣技術(shù)ffractionalPhotothermolysisFesurfacing，vP)是近幾年新出現(xiàn)的激光治療技術(shù)。FP一般選用紅外線(xiàn)激光器(1440nto、1450nm、1540nm或1550hm)，可以在皮膚表層形成許多密集的圓柱狀顯微熱損傷帶(microthermaltreatmentzones，MTZs)。MTZs周?chē)嬖谝欢康恼?/p>

13、皮膚，受損區(qū)組織可經(jīng)其中的活性角質(zhì)層細(xì)胞遷移爬行而修復(fù)113l。MTZs的組織學(xué)變化主要是治療第l天可形成顯微表皮壞死碎屑(MENDs)內(nèi)含有黑素，可很快被角質(zhì)形成細(xì)胞在移形中清除常在7d內(nèi)隨表皮一起脫落治療后基底細(xì)胞層黑素含量逐漸減少1141。非剝脫點(diǎn)陣激光治療與剝脫性Er：YAG激光、CO：激光等相比，副作用很小，治療后皮膚無(wú)滲出、水皰等現(xiàn)象，也無(wú)感染、炎癥、瘢痕等并發(fā)癥出現(xiàn)，僅出現(xiàn)一些暫時(shí)性、輕微的紅斑、脫屑和腫脹。停工期短，PI

14、H發(fā)生率也相應(yīng)降低。但有學(xué)者認(rèn)為非剝脫點(diǎn)陣激光只能改善黃褐斑，而不是治愈，其病因還存在，黃褐斑可能一段時(shí)間后復(fù)發(fā)【151。Tannous等1t61最早報(bào)道一例混合型黃褐斑的白種人。在間隔3周進(jìn)行2次全面部FP激光治療后6個(gè)月，表皮及真皮色素明顯減少。唯一的副作用是紅斑2d消退。Naito㈣用FP激光治療6例女性黃褐斑(皮膚光類(lèi)型III。IV)，每4周1次。共3～4次，有3例達(dá)到50％改善，2例30％改善，1例20％改善，因此認(rèn)為FP激光

15、治療黃褐斑效果尚可。Rokhsart嘲用FP治療10例難治性黃褐斑(皮膚類(lèi)型III—IV)，每l～2周1次，6～12mJ／MTZ，2000～3500MTZ／cm2。共4～6次后。醫(yī)師評(píng)價(jià)60％患者獲得75％一100％改善?；颊咦晕以u(píng)價(jià)與此基本一致，且僅】例V型皮膚的西班牙患者出現(xiàn)了色素沉著。Goldberg等【151治療10名黃褐斑患者(皮膚光類(lèi)型III～I(xiàn)V)，其中皮膚光類(lèi)型III型治療效果較好均獲得75％～100％改善IV型治療效果

16、相對(duì)欠佳。僅有25％～50％改善。Chan等It。以為亞洲病人治療的能量、密度都和深膚色患者治療后PIH出現(xiàn)相關(guān)，其中密度更為重要(較低的能量及密度減少了疼痛及停工期，而高M(jìn)TZs密度也并非明顯有效，且有色素過(guò)度沉著的危險(xiǎn))，治療中制冷裝置也與PIH相關(guān)。4小結(jié)近年來(lái)，黃褐斑的治療尤其是激光和強(qiáng)脈沖光治療方面取得較大進(jìn)展。但是也應(yīng)注意，一些研究顯示激光對(duì)部分病例有效，也可導(dǎo)致部分患者病情惡化：而且大部分報(bào)道討論病例數(shù)較少，多為單盲或開(kāi)放