非剝脫性激光和強脈沖光技術(shù)治療黃褐斑利與弊

1、2009中華醫(yī)學會第六次全國醫(yī)學美學與美容學術(shù)年會非剝脫性激光和強脈沖光技術(shù)治療黃褐斑：利與弊宋為民潘虹(杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009)摘要：黃褐斑是好發(fā)于女性廄部的色素增加性皮膚病，治療較困難。傳統(tǒng)的治療方法主要是預防紫外線、外用脫色劑和化學剝脫劑等，或療效欠佳，或容易引起色素不勻、炎癥后色素沉著、接觸性皮炎等不良反應。隨著激光醫(yī)學的迅速發(fā)展，各類激光和強脈沖光被應用于治療黃褐斑，效果不一，文章就非剝脫性激光和強脈沖光治療黃褐

2、斑的利弊作一綜述。關(guān)鍵詞：黃褐斑；激光；強脈沖光TheAdvantageandshortcomingfortheusageofnoninvasivelaserandintensepulsedlightinthetreatmenttomelasmaPANHong，SONGWeimin(Departmentofdermatology，ThirdHospitalofHangzhou，Hangzhou310009，China)Abstract：

3、MelasmaorchloasmaisacommonhypermelanosisappremngonsunexposedfaceandontheneckItisnotoriouslydifficulttotreatThetraditionaltreatmentofmela$Ulaincludeshypopigraenfingagents，chemicalpeelingand80on，whichisofunsatisfactoryresu

4、ltsincludinganisochromia、postinflammatoryhyperpigmentation、contactdermatitisRecendy，avarietyoflasersandintensepulselighthavebeendevelopedinthisareaThisreviewwilldiscussthevarioususageofnoninvasivelasersinthetreatmentofme

5、lasmaKeywords：Me|Rsmaorchloasma；Laser；IPL黃褐斑(melafinla或chloasma)是一種臨床常見的色素增加性疾病。女性及膚色較深者多見(皮膚光類型IV～VI)。本病的病因及發(fā)病機制尚完全清楚?？赡芘c內(nèi)分泌、遺傳、紫外線照射、妊娠、口服避孕藥、內(nèi)臟疾病和微生物失衡等因素有關(guān)導致黑素細胞功能亢進或活性增加，加速黑素形成。傳統(tǒng)治療方法主要是預防紫外線、外用脫色劑和化學剝脫劑等，或療效欠佳或容易引起

6、皮膚刺激、色素減退、炎癥后色素沉著(Post—inflammatoryHyperpigmentation。PIH)等不良反應。上世紀80年代選擇性光熱作用原理提出后，激光治療技術(shù)快速發(fā)展。各種不同類型的脈沖激光和強脈沖光被嘗試用來治療黃褐斑。固體摻鉺石榴石激光(Er：YAG)、CO：激光合并Q開關(guān)翠綠寶石激光治療黃褐斑有一定療效，但Er：YAG、CO：激光均為剝脫性激光技術(shù)，治療后需口服抗生素、抗病毒或糖皮質(zhì)類同醇激素388等藥物，且由

7、于剝脫創(chuàng)面引起的停工期(downtime)較長。以及持續(xù)較久的紅斑、色素減退、感染和瘢痕等【11，特別是亞洲黃種人在治療后容易出現(xiàn)炎癥后色素沉著。因此，我們在此主要討論更為安全和實效的非剝脫性激光和強脈沖光治療黃褐斑的優(yōu)缺點。l色素選擇性Q開關(guān)激光Q開關(guān)(Q—Switched)獲得的激光脈寬極短，幾個納秒～幾百個納秒(ns，lns=lO％)，峰值功率極高，可使色素顆粒驟然受熱而發(fā)生瞬間爆破。由于其脈寬小于黑素顆粒的熱馳豫時間因此治療中對

8、周圍正常組織的損傷很小。與剝脫性激光相比，Q開關(guān)激光不僅能去除色素，亦可避免瘢痕產(chǎn)生。隨著90年代初第一臺Q開關(guān)紅寶石激光(694nm)研制成功并用來治療許多許多色素增加性疾病，許多學者嘗試將其應用于治療黃褐斑。早期研究顯示Q開關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑反應各不2009中華醫(yī)學會第六次全國醫(yī)學美學與美容學術(shù)年會4％氫醌霜和防曬霜治療。實驗結(jié)束時治療組的黑素指數(shù)下降398％，對照組僅下降116％。但是，作者報道只有35％的患者清除率達到5l％

9、一100％。大部分患者治療后出現(xiàn)微痂1～2周消失。有2例可能由于能量較高而出現(xiàn)暫時性P1H。治療結(jié)束24周后，盡管使用氫醌和防曬霜。仍有部分色素沉著重新出現(xiàn)，提示為了保持療效需進一步治療。盡管皮膚類型和療效無明顯關(guān)聯(lián)，但出現(xiàn)暫時性PIH均為深膚色患者。OPT技術(shù)(OptimalPulsedTechnology)發(fā)射特殊的矩形脈沖波，能有效避免脈沖始發(fā)峰值能量過高引起初始皮膚過熱皮膚損傷以及脈沖結(jié)束能量不足的無效治療。最近，中國的b等11

10、21利用OPT強脈沖光治療89例亞洲女性患者(皮膚類型lII～iv)，每3周治療1次；表皮型：560／590nm，雙脈沖，混合型：590／615／640nm。r一脈沖，能量為13～17J／cm2。3～4ms脈沖，脈寬延遲250ms；治療4次，醫(yī)師評價775％患者獲得5l％～100％的改善患者自我評價708％患者認為有50％以上改善。皮損區(qū)色素沉著和紅斑程度明顯減退。72例在治療第2天形成薄痂，大約7～lOd自然脫落。只有3例在1。2次治

11、療后出現(xiàn)了明顯的PlH。治療期間不影響日常生活。因此，他們認為這種新型IPL較Wang等191治療效果好。由于IPL屬于毫秒級的非相干光，因此其治療黃褐斑的原理與Q開關(guān)激光不盡相同，無法直接粉碎黑素顆粒角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生溫和的熱凝固以形成微薄痂膜的形式改善皮疹。其推測的治療作用也包括光熱作用刺激吞噬細胞加速黑素顆粒的排泄。但是，由于屬于寬光譜的非相干光，其個體差異和操作因素引起的不良反應會更容易發(fā)生。包括經(jīng)常發(fā)生PIH和皮膚灼傷等使用O盯

12、技術(shù)和表皮冷卻技術(shù)的強脈沖光會更為安全一些，操作技術(shù)和病例的選擇也很重要。3非剝脫點陣激光點陣技術(shù)ffractionalPhotothermolysisFesurfacing，vP)是近幾年新出現(xiàn)的激光治療技術(shù)。FP一般選用紅外線激光器(1440nto、1450nm、1540nm或1550hm)，可以在皮膚表層形成許多密集的圓柱狀顯微熱損傷帶(microthermaltreatmentzones，MTZs)。MTZs周圍存在一定量的正常

13、皮膚，受損區(qū)組織可經(jīng)其中的活性角質(zhì)層細胞遷移爬行而修復113l。MTZs的組織學變化主要是治療第l天可形成顯微表皮壞死碎屑(MENDs)內(nèi)含有黑素，可很快被角質(zhì)形成細胞在移形中清除常在7d內(nèi)隨表皮一起脫落治療后基底細胞層黑素含量逐漸減少1141。非剝脫點陣激光治療與剝脫性Er：YAG激光、CO：激光等相比，副作用很小，治療后皮膚無滲出、水皰等現(xiàn)象，也無感染、炎癥、瘢痕等并發(fā)癥出現(xiàn)，僅出現(xiàn)一些暫時性、輕微的紅斑、脫屑和腫脹。停工期短，PI

14、H發(fā)生率也相應降低。但有學者認為非剝脫點陣激光只能改善黃褐斑，而不是治愈，其病因還存在，黃褐斑可能一段時間后復發(fā)【151。Tannous等1t61最早報道一例混合型黃褐斑的白種人。在間隔3周進行2次全面部FP激光治療后6個月，表皮及真皮色素明顯減少。唯一的副作用是紅斑2d消退。Naito㈣用FP激光治療6例女性黃褐斑(皮膚光類型III。IV)，每4周1次。共3～4次，有3例達到50％改善，2例30％改善，1例20％改善，因此認為FP激光

15、治療黃褐斑效果尚可。Rokhsart嘲用FP治療10例難治性黃褐斑(皮膚類型III—IV)，每l～2周1次，6～12mJ／MTZ，2000～3500MTZ／cm2。共4～6次后。醫(yī)師評價60％患者獲得75％一100％改善。患者自我評價與此基本一致，且僅】例V型皮膚的西班牙患者出現(xiàn)了色素沉著。Goldberg等【151治療10名黃褐斑患者(皮膚光類型III～IV)，其中皮膚光類型III型治療效果較好均獲得75％～100％改善IV型治療效果

16、相對欠佳。僅有25％～50％改善。Chan等It。以為亞洲病人治療的能量、密度都和深膚色患者治療后PIH出現(xiàn)相關(guān)，其中密度更為重要(較低的能量及密度減少了疼痛及停工期，而高MTZs密度也并非明顯有效，且有色素過度沉著的危險)，治療中制冷裝置也與PIH相關(guān)。4小結(jié)近年來，黃褐斑的治療尤其是激光和強脈沖光治療方面取得較大進展。但是也應注意，一些研究顯示激光對部分病例有效，也可導致部分患者病情惡化：而且大部分報道討論病例數(shù)較少，多為單盲或開放