0臺(tái)中社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照暨開(kāi)業(yè)執(zhí)照申請(qǐng)書(shū)

1、[在此鍵入][在此鍵入][在此鍵入]01臺(tái)中市社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照暨開(kāi)業(yè)執(zhí)照申請(qǐng)書(shū)姓名性別□男□女申請(qǐng)種類(lèi)出生年月日原住民身分□是□否?社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照?社會(huì)工作師事務(wù)所開(kāi)業(yè)執(zhí)照身分證統(tǒng)一編號(hào)聯(lián)絡(luò)電話(huà)（公）（宅）申請(qǐng)人簽章：申請(qǐng)人簽章：申請(qǐng)日期：年月日貼相片處（一年內(nèi)二吋正面脫帽半身照片一式三張，一張貼實(shí)，二張浮貼。）電子信箱是否曾於其他縣市登記執(zhí)業(yè)□是，曾於________縣(市)執(zhí)業(yè)登記，並已依社會(huì)工作師法向該縣(市)辦理變更行政域

2、備查(原執(zhí)業(yè)執(zhí)照有效期限至___年___月___日止)□否□本人願(yuàn)意於重大災(zāi)害發(fā)生（復(fù)原）時(shí)，以社工專(zhuān)業(yè)協(xié)助本市救災(zāi)業(yè)務(wù)本人願(yuàn)意於重大災(zāi)害發(fā)生（復(fù)原）時(shí)，以社工專(zhuān)業(yè)協(xié)助本市救災(zāi)業(yè)務(wù)。公文送達(dá)處所□戶(hù)籍地：□通訊地址：□同執(zhí)業(yè)場(chǎng)所地址國(guó)民身分證影本黏貼處（正面）（影印本務(wù)須清晰，粘貼不可超出欄外）國(guó)民身分證影本黏貼處（背面）（影印本務(wù)須清晰，粘貼不可超出欄外）年別考試名稱(chēng)類(lèi)科考試證照名稱(chēng)證照字號(hào)發(fā)證（照）機(jī)關(guān)證照種類(lèi)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所名稱(chēng)（請(qǐng)?zhí)钊?/p>

3、）地址電話(huà)申請(qǐng)資格執(zhí)業(yè)處所（）專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域□醫(yī)務(wù)□心理衛(wèi)生□兒少婦家□老人□身心障礙名稱(chēng)（請(qǐng)?zhí)钊暎┑刂冯娫?huà)事務(wù)所（）（請(qǐng)於?內(nèi)打ｖ記）應(yīng)繳驗(yàn)文件□新臺(tái)幣500元匯票（抬頭匯票（抬頭:臺(tái)中市政府社會(huì)局）臺(tái)中市政府社會(huì)局）一張或同額現(xiàn)金現(xiàn)金□考試及格證書(shū)影本□社會(huì)工作師證書(shū)正本（查驗(yàn)後歸還）及影本□社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照正本（查驗(yàn)後歸還）及影本□擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)證明文件(就業(yè)證明文件)□公會(huì)會(huì)員證書(shū)影本□執(zhí)行業(yè)務(wù)證明文件□事務(wù)所所址使用權(quán)利證明文件影本

4、□社會(huì)工作師事務(wù)所收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)※所附證明文件影本請(qǐng)加註【與正本相符】所附證明文件影本請(qǐng)加註【與正本相符】並簽章並簽章收件日期：(填表前請(qǐng)?jiān)旈啽趁妗柑畋碚f(shuō)明」填表前請(qǐng)?jiān)旈啽趁妗柑畋碚f(shuō)明」，以免影響您的權(quán)益，以免影響您的權(quán)益)[在此鍵入][在此鍵入][在此鍵入]臺(tái)中市臺(tái)中市社會(huì)工作師事務(wù)所聯(lián)合開(kāi)業(yè)申報(bào)欄職稱(chēng)姓名出生年月日身份證統(tǒng)一編號(hào)社會(huì)工作師證書(shū)字號(hào)社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照字號(hào)負(fù)責(zé)社會(huì)工作師年月日合夥社會(huì)工作師年月日合夥社會(huì)工作師年月日所屬社會(huì)工作

5、師年月日所屬社會(huì)工作師年月日填表說(shuō)明1.本表專(zhuān)供申請(qǐng)社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照或社會(huì)工作師事務(wù)所開(kāi)業(yè)執(zhí)照者填用，一表以申請(qǐng)一種證照為限，申請(qǐng)人請(qǐng)於本表左上端「申請(qǐng)種類(lèi)」欄正確勾選，使用時(shí)請(qǐng)自行劃去其他一種。2.申請(qǐng)人須於申請(qǐng)表粘貼國(guó)民身分證正、反面影本各一張，並粘貼最近一年內(nèi)二吋正面脫帽半身相片一張（生活照片不合規(guī)定）、浮貼同式照片二張。3.社會(huì)工作師事務(wù)所為二位以上社會(huì)工作師聯(lián)合申請(qǐng)?jiān)O(shè)立者，除每人填用一張申請(qǐng)表外；並請(qǐng)於第2頁(yè)「社會(huì)工作師事務(wù)

6、所聯(lián)合開(kāi)業(yè)申報(bào)欄」填明負(fù)責(zé)社會(huì)工作師及合夥社會(huì)工作師姓名等資料，另「申請(qǐng)人簽章」欄請(qǐng)由負(fù)責(zé)社會(huì)工作師統(tǒng)一簽署後裝訂成冊(cè)。4.姓名、出生年月日、國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)各欄，應(yīng)與所繳證明文件相符，如證件記載錯(cuò)誤或不一致，應(yīng)先向戶(hù)籍或原發(fā)證機(jī)關(guān)（構(gòu)）申請(qǐng)更正後，使得據(jù)以申請(qǐng)。5.「通訊地址」欄須填三個(gè)月內(nèi)不致變更之地址，以免郵誤。6.「申請(qǐng)資格」欄請(qǐng)依申請(qǐng)證照種類(lèi)分別填寫(xiě)：（1）申請(qǐng)社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照除填寫(xiě)考試欄外，並請(qǐng)?zhí)蠲魃鐣?huì)工作師證書(shū)字號(hào)等及

7、擬執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。（2）申請(qǐng)社會(huì)工作師事務(wù)所開(kāi)業(yè)執(zhí)照者請(qǐng)?zhí)顚?xiě)考試欄、社會(huì)工作師證書(shū)、執(zhí)業(yè)執(zhí)照字號(hào)及曾執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。7.「專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)領(lǐng)域」為配合衛(wèi)生福利部社會(huì)工作及救助司「衛(wèi)生福利部社工人力資源管理系統(tǒng)」自104年8月起之新增欄位?！甘聞?wù)所」欄由申請(qǐng)?jiān)O(shè)立社會(huì)工作師事務(wù)所者填用，請(qǐng)?zhí)蠲黝A(yù)定名稱(chēng)、地址及電話(huà)等。8.申請(qǐng)人需繳驗(yàn)合於申請(qǐng)要件之各項(xiàng)證明文件，並依規(guī)定送本局審查，繳驗(yàn)證件如下：（1）申請(qǐng)社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照繳驗(yàn)證件:?社會(huì)工作師證書(shū)正本及影本

8、（正本驗(yàn)畢後發(fā)還）。?擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)證明文件（就業(yè)證明文件，務(wù)必請(qǐng)?jiān)]明職稱(chēng)及可證明從事社會(huì)工作師法第12條規(guī)定之工作內(nèi)容）。?公會(huì)會(huì)員證書(shū)影本。?服務(wù)單位立案或法人登記證書(shū)影本(服務(wù)單位為私人單位者始須檢附)。（2）申請(qǐng)社會(huì)工作師事務(wù)所開(kāi)業(yè)執(zhí)照繳驗(yàn)證件：?社會(huì)工作師證書(shū)正本及影本（正本驗(yàn)畢後發(fā)還）。?社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照正本及影本（正本驗(yàn)畢後發(fā)還）。?執(zhí)行業(yè)務(wù)證明文件。?事務(wù)所所址使用權(quán)利證明文件影本。?社會(huì)工作師事務(wù)所收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。?公會(huì)會(huì)員證